南医大抗菌药物临床应用

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1、抗菌药物的临床合理应用南京医科大学第一临床学院 黄 祖 瑚 抗菌素 抗生素 (antibiotics ) 抗菌药物 抗微生物药物(anti-microbial agents)目前用于临床的抗菌药物已有200余种。感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染 最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物 之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在 。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方 的21% 57，住院病人中使用抗菌药物者 平均占床位数的57(个别高达97)，联合 用抗菌药物者占41。Evolution of Antimicrobial ResistanceS. aureusPenicillin 19

2、50sPenicillin-resistant S. aureusMethicillin 1980sMethicillin-resistant S. aureus (MRSA)Vancomycin- Resistant S. aureusVancomycin-resistant enterococcus (VRE)Vancomycin1990s1997Vancomycin (glycopeptide) - intermediate resistant S. aureus ? Development of Antimicrobial ResistanceR RB BD DAntimicrobia

3、l resistance increaseOveruse of antibiotics Extensively use of immuno-suppressorsC CLow increase ofthe kinds of new antibioticsOveruse of antibiotics andantimicrobial resistancepractice targetpractice type skeptical usinghospital 20%community 80%treatment 20%human(50%) human(50%)agriculture (50%) ag

4、riculture (50%)20-50% 20-50% not necessarynot necessary， mainly for viral upper mainly for viral upper respiratory tract respiratory tract infection and bronchitis infection and bronchitis pharyngitispharyngitis40-80% 40-80% highly highly skepticalskepticalWorldwide use of antibioticsgrowth stimulat

5、ion80%prevention and2003年1月12月（2001年1月 9月）我院临床常用抗菌药物耐药性分析抗菌药物名总株数耐药株耐药率（%）青霉素720（528）599（334）83.19（63.26） 氨苄青霉素432（140）197（56）45.6（40.00） 哌拉西林1503（1082）1031（460） 68.6（42.51） 头孢唑啉2197（1235）1464（682） 66.64（55.22） 头孢呋肟1385（728） 789（364）56.97（50.00） 头孢他啶2229（1139）1052（351） 47.2（30.82） 头孢吡肟2373（529） 1126

6、（147） 47.45（27.79） 氨曲南2015（1038）1082（334） 53.70（32.18）抗菌药物名总株数耐药株耐药率（%）阿莫西林/棒酸2418(691)1600(279)66.17(40.38) 替卡西林/棒酸486(76)421(45)86.63(59.21) 哌拉西林/他唑巴坦 2987(413)832(117)27.87(28.33) 头孢哌酮/舒巴坦2087(404)577(49)27.65(12.13) 亚胺培南/西司他丁 2056(1099)499(138)24.27(12.56) 阿米卡星2947(1509)984(385)33.39(25.50) 妥布霉素

7、610(323)356(150)58.36(46.44) 克林霉素651(379)392(222)60.22(58.58) 二甲胺四环素2131(1153)627(344)29.42(29.84) 环丙沙星971(373)488(82)50.26(21.98) 氧氟沙星1810(1229)1087(605)60.06(49.23) 万古霉素982(594)22(0) 2.24(0.00)一、当前抗菌药物应用中的存在问题1用不用？ 指征不严“滥”： 发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药“保险系数”? 金葡菌青

8、霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星“越新越好” ? 2用什么？ 概念不清“乱”： 给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长 “朝令夕改”3怎么用？ 用法不当“粗”二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1常见致病菌的分类 革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌 革兰阴性菌球菌球杆菌杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌专性需氧菌 专性厌氧菌 球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP耐万古霉素肠球菌 VRE杆菌产超广谱

9、b-内酰胺酶细菌 ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 3细菌药敏试验（1）抑菌试验 1）琼脂扩散法 S,I,R 2）稀释法 MIC （最低抑菌浓度）（2）杀菌试验 MBC （最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验 二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解1抗菌药物的分类及作用部位2常用抗菌

10、药物的药效学特点内酰胺类青霉素类青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素头孢菌素头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（）头孢唑啉（） 第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）常用品种名称 药效学特点 其他内酰胺类 头霉素类头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能） 嗜麦芽窄食单胞

11、菌效差）美罗培南（美平）内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸） 舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦 优立新阿莫西林+克拉维酸 安美汀 阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 替卡西林+克拉维酸 特美汀 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦 特治星 哌拉西林+舒巴坦 特灭 常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立

12、克菌新） 但耳、毒性较低阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）常用品种名称 药效学特点喹诺酮类 第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉

13、素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin） 抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基

14、咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净3抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度抗菌药物药代/药效动力学的临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下 ，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程 的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液 中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理 、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌 作用的关系。PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌 药物的抗菌作用。 常用药代/药效动力学参数及其单位参数 中文名TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比（AUIC） 动物感染模型中与疗效相一致