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1、第15章 心功能不全(Cardiac Insufficiency)病理教研室 陈陈 玮玮主要内容主要内容第一节节 病因与诱诱因第二节节 分类类 第三节节 机体的代偿偿第四节节 发发生机制第五节节 临临床表现现的病理生理基础础第六节节 防治的病理生理基础础心血管疾病 全球第一位死因！ 心血管疾病(CVD)是一大类类影响心脏脏和血管的疾病总总称，包括冠心病、脑脑血管疾病、高血压压和周围围血管病。 每年导导致3600万人死亡：心脏脏病发发作、脑脑卒中。我国 2.3亿亿心血管病患者 每年约约300万人死于心血管病，每死亡3 个人中有1人是心血管病，平均每小时时心血 管病死亡340人。 2008年 上海
2、 死因1. 循环环系统统疾病(包括心血管疾病等)2. 肿肿瘤3. 呼吸系统统疾病共占总总死亡数的77.47%。 心力衰竭的概念：心脏脏的收缩缩和 /或舒张张功能发发生障碍心输输出量 绝对绝对 或相对对下 降不能满满足 机体代谢谢需要心力衰竭与心功能不全v 心功能不全各种原因导导致的心脏泵脏泵 血功能降低。包括心功能从完全代偿偿到失代偿偿的整个过过程 。 v 心力衰竭心功能不全的失代偿阶偿阶 段。第一节节 病因与诱诱因心衰1. 心肌受损损一 、病因心肌梗塞 心肌炎 心肌病 心肌中毒冠脉粥样样硬化 严严重贫贫血 呼吸衰竭 Vit B1缺乏 糖尿病结结构性代谢谢性心肌舒缩缩功 能障碍2. 心脏脏负负
3、荷过过度压压力负负荷过过度容量负负荷过过度高血压压 肺动动脉高压压 主/肺动动脉瓣狭窄瓣膜关闭闭不全 房间间隔缺损损 室间间隔缺损损 慢性贫贫血 甲亢射血阻力舒张张末期 容积积二、诱诱因1.全身感染感染发热发热代谢谢率心脏负脏负 荷心率心肌耗氧量， 舒张张期 毒素抑制心肌舒缩缩功能肺血管阻力右心衰2. 心律失常心率过过快 心肌耗氧量，冠脉血流 180次/分 150次/分)对对机体不利:u 增加心肌耗氧量u 舒张张期过过短冠脉血流过过少，心室充盈不足，CO减少(二) 心肌收缩缩性增强交感-肾肾上腺髓质质系统兴奋统兴奋 CA 受体激活 cAMP 胞内 Ca2+Frank-Starling定律正常状
4、态态下1.7 2.1 2.2 2.7 m收缩缩力肌节节初长长 度(三) 心脏扩张脏扩张v 紧张紧张 源性扩张扩张心脏扩张脏扩张 ，容量加大并伴有收缩缩力 增 强，具代偿偿作用。v 肌源性扩张扩张心肌拉长长不伴有收缩缩力增强的心脏扩脏扩 张张，无代偿偿意义义。（四）心肌肥大心肌细细胞体积积增大，重量增加。是心肌细细胞和间质细间质细 胞对对生长长因子 和激素产产生应应答反应应的结结果。l离心性肥大：长长期前负负荷（容量负负荷 ）增大，心肌纤维纤维 呈串联联性增生。l 向心性肥大：长长期后负负荷（压压力负负荷 ）增大，心肌纤维纤维 呈并联联性增生。离心性肥大向心性肥大原因前负荷后负荷肌节复制串联复制
5、并联复制形态变 化 心腔明显扩 大心壁明显增 厚 室腔直径/ 室壁厚度 等于或大于 正常小于正常意义减轻前负荷克服增加的 后负荷v 利v 弊肥大心肌可发发生不同程度缺氧、能 量代谢谢障碍、心肌收缩缩性减弱等。u 增加心肌收缩缩力，维维持CO;u 降低室壁张张力，降低心肌耗氧量，减轻轻心脏负脏负 担。三、心外代三、心外代偿偿偿偿反反应应应应（一）血容量增加u GFR：CO；交感兴奋兴奋 ；RAAS激活u 肾肾小管水钠钠重吸收：FF增加u ADS作用u ADH作用有效循环环血量减少:出球小动动脉收缩缩入球小动动脉收缩缩肾肾小球滤过滤过 率 16 cm H2O时时，即出现现体循环环淤血征，见见于右心
6、衰竭及全心衰竭。临临床表现现：1. 静脉淤血、静脉压压升高：颈颈静脉怒张张2. 水肿肿：皮下水肿肿、胸水、腹水3. 肝脏脏: 淤血、肿肿大、压压痛、黄疸、肝硬化4. 胃肠肠道：消化不良、厌厌食、恶恶心、呕吐、 腹泻（三）肺循环环淤血见见于左心衰主要表现现：呼吸困难难、肺水肿肿 1. 呼吸困难难机制（1）肺淤血、肺水肿肿肺顺应顺应 性降低 （2）气道阻力增大 （3）刺激J感受器 2. 呼吸困难难表现现形式 v 劳劳力性呼吸困难难v 端坐呼吸 v 夜间阵发间阵发 性呼吸困难难v 急性肺水肿肿（1）劳劳力性呼吸困难难 体力活动时动时 出现现呼吸困难难，休息后减轻轻或消失。v 回心血量增多加重肺淤血v
7、 心率加快舒张张期缩缩短左室充盈 加重肺淤血v 需氧量增加缺氧/CO2潴留刺激呼吸 中枢平卧可加重呼吸困平卧可加重呼吸困难难难难，被迫采取端坐或半，被迫采取端坐或半卧位以减卧位以减轻轻轻轻呼吸困呼吸困难难难难的状的状态态态态。（2）端坐呼吸 v 部分血液转转移到躯体下半部肺淤血 减轻轻v 膈肌下移，胸腔容积积增大，肺活量增加通 气改善v 减少水肿肿液的吸收，肺淤血减轻轻夜间间平卧入睡后因突感气闷闷而惊醒，被迫端坐咳喘后缓缓解。（3）夜间阵发间阵发 性呼吸困难难v 迷走神经兴奋经兴奋 支气管收缩缩气道阻力增大v 下肢静脉血回流及水肿肿液吸收增多肺淤血 、水肿肿加重v 中枢对传对传 入刺激的敏感性
8、降低（4）急性肺水肿肿急性左心衰最严严重的表现现v Cap流体静压压v Cap通透性第六节节 防治的病理生理基 础础 二、改善心脏脏舒缩缩功能增强心肌收缩缩功能：强心药药（地高辛 ）改善心肌舒张张功能：钙钙拮抗剂剂、受体 阻断剂剂一、防治原发发病、消除诱诱因三、减轻轻心脏脏前、后负负荷 降低前负负荷:静脉扩张剂扩张剂 (硝酸甘油)、利尿剂剂降低后负负荷:动动脉扩张剂扩张剂 (肼肼苯哒嗪哒嗪 )、钙钙拮 抗剂剂、ACEI硝普钠钠:降前、后负负荷四、控制水肿肿利尿剂剂、限钠饮钠饮 食病史：患风风湿性心脏脏病10余年。近3月来出现现心慌、气闷闷, 伴浮肿肿、腹胀胀，不能平卧。体查查：重病容, 半坐卧位, 颈颈静脉怒张张, 呼吸36次/分, 两肺底可闻闻湿性罗罗音。心界向左右两侧侧扩扩大, 心率130次/分, 血压压110/80mmHg。Case Study心尖部可闻闻IV级级收缩缩期吹风样风样 及舒张张期雷鸣鸣样杂样杂 音。肝脏脏在右肋下6cm可触及，有压压痛，腹部有移动动性浊浊音，骶部及下肢明显显凹陷性水肿肿。Question: 试试分析患者发发生了哪些病理生理变变化？其发发 生机制是什么？心 衰
