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1、 中国高血压防治指南解读（基层版）钵池山社区卫生服务中心赵静高血压的定义n在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量 ，收缩压140 mm Hg和（或）舒张压90 mm Hg，可诊断为高血压。n患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压 ，血压虽低于140/90 mm Hg，也应诊断为高 血压。n收缩压140 mm Hg而舒张压90 mm Hg为单 纯收缩期高血压（ISH）；收缩压140 mm Hg而舒张压90 mm Hg的为单纯舒张期高血 压。中国高血压现状n中国有2亿高血压病人n城镇8000万人n乡村1.2亿人n城市大医院就诊2000万人n应在城市中小医院就诊6000万人n城镇社区和乡村高血压
2、1.2亿人中国高血压现状n中国每年由于血压升高而过早死亡150 万人。n中国每年300万人死于心血管病。n亚太队列表明66%心脑血管疾病发生与 高血压有关。n全国每年高血压医药费400亿元。 中国高血压现状年 患病率 知晓晓率 治疗疗率 控制率（% ） 1959 5.1 1980 7.7 1991 12.6 26.3 17.1 4.1 2002 18.8 30.2 24.7 6.12007年辽辽宁、河北、江苏苏患病率 25%其他部分国家血压控制率收缩压与年龄呈正相关随着年龄的增长，收 缩压持续升高，而舒 张压有降低的趋势 n收缩压的升高呈线 性n舒张压较平缓地升 高，经过平台期，在 70岁左右
3、缓慢下降。Adapted from Galarza CR et al. Adapted from Galarza CR et al. HypertensionHypertension. . 1997;30:809-816.1997;30:809-816.血压血压 (mm Hg)(mm Hg)160160 140140 120120 100100 8080 606015-24 15-24 34 4434 44 54 54 64 64 74 74 84 99 84 99年龄组年龄组 ( (岁岁) )收缩压收缩压舒张压舒张压收缩压 (mm Hg) 5年危险 (%) 0510150100200300卒
4、中心梗Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4收缩压升高增加心肌梗死、卒中的风险收缩压升高增加心肌梗死、卒中的风险高血压的检测 n合格的血压计，标准规范的操作。n35岁以上首诊应测血压，高血压易患人群 建议每半年测量血压1次。n对初次发现血压增高者应随访评估，多次 测量血压，以明确诊断。n 非同日三次测量血压，血压140和/或 90mmHg可诊断为高血压。非同日三次， 一般是指间隔2周测量一次，不是指今日， 明日，后日的非同日。正确测量血压n选择符合标准的水银柱式血压计或电子血压计进行测量 。 n被测量者最好坐于有靠背的座椅上至少安静休息5分钟 ，裸露出右上臂，上臂
5、与心脏同一水平，如果怀疑外周 血管病，首次就诊时应 测量四肢血压。n袖带的大小至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘 弯上2.5 cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 n放气过程中听取柯氏音，柯氏音不消失者，以变音作舒 张压读数 。n应间隔12分钟重复测量，取2次的平均值记录。如果2 次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次平均值。 n 动态血压正常参考值：24小时平均值130/80 mm Hg ， 白昼平均值135/85 mm Hg，夜间平均值125/75 mm Hg。夜间血压值比白昼低10%20%。 高血压的分级收缩压（mmHg) 舒张压n正常血压 120 80n正常高值血压 120
6、 - 139 80 - 89n1级高血压（轻度） 140 159 90 - 99n2级高血压（中度） 160 179 100 - 109 n3级高血压（重度） 180 110n单纯收缩期高血压 140 90高血压危险分层分层项层项 目1级级高血 压压2级级高血 压压3级级高血 压压 无其他危险险因素1-2项项危险险因素3项危险因素或 靶器官损害或糖尿 病 并存的临床疾患低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危10年心血管发病的绝对危险低危患者15%、中危患者15%20%、高危患者20%30%、很高 危患者30%。将原来的高危和很高危合并为高危。 简化危险分层分层项层项 目1级
7、级高血 压压2级级高血 压压3级级高血 压压 无其他危险险因 素 1-2项项危险险因 素3项危险因 素或靶器官损 害或并存的临 床疾患低危中危高危中危中危高危高危高危高危危险分层项目高血压压 危险险因素靶器官损损害 临临床疾患分 层层 项项 目 内 容1级级 2级级 3级级.年龄龄 55岁岁 65岁岁 .吸烟 .血脂异常 .早发发心血管 病家族史（50 岁岁以前发发病 ） .肥胖 .缺乏体力活 动动.左室肥厚 .颈动颈动 脉内 膜增厚，斑 块块 .肾肾功能受 损损.脑脑血管病 心脏脏病 肾脏肾脏 病 周围围血管病 视视网膜病变变 糖尿病（2004 中国高血压压指南是 单单列项项目）高血压患者评
8、估的基本要求n基本要求 是指最低要求n询问年龄、吸烟、已知血脂异常，体力活 动情况，早发心血管病家族史，脑血管病 病史，心脏病病史，周围血管病，肾脏病 ，糖尿病。n应当完成血压测量，身高体重/腰围测量。n基本要求检查评估的项目较少，可能低估 了患者心血管病发生的危险；有条件的地 区应按常规要求完成全部化验检查。高血压患者评估的常规要求n“常规”要求 为标准要求，是指除了基本要求的 指标外，还应完成实验室有关化验检查：n血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油 三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固 醇、尿酸和肌酐）；血红蛋白和红细胞压积。n尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检。n心电图
9、。n糖尿病 和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白 。n胸片、动脉僵硬度、眼底、心脏及颈动脉超声等 。 抗高血压治疗的临床益处n收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压危险降低 P 值 危险降低 P值死亡：所有原因 14% 0.01 13% 0.02心血管原因 21% 0.001 18% 0.01非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件 脑卒中 42% 0.001 30% 0.001冠心病 14% 0.01 23% 0.001高血压的治疗原则 n对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应 将其置于疗效和安全性之上。n较小的有效剂量起步,并逐渐增加剂量以取得最大 疗效，最少的不良反应，争取3个月内血
10、压达标。n为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内 血压稳定于目标范围内，最好使用长效降压药物 。n为使降压效果增大而不增加不良反应， 可以采用 两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达 到目标血压常需降压药联合治疗。高血压治疗目标n最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危 险。 n要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查 出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异 常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各 种临床情况。n 血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收 缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的 高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下 。高血压治疗
11、策略 n检查患者及全面评估其总危险谱后，判断 患者属低危、中危、高危或很高危。n高危患者：无论经济条件如何，必须立即 开始对高血压及并存的危险因素和临床情 况进行药物治疗。n 中危患者：如果患者病情允许，先观察患 者的血压及其他危险因素数周，进一步了 解病情，然后决定是否开始药物治疗，或 由临床医师决定何时开始药物治疗。n 低危患者：观察患者数月，然后决定是否 开始药物治疗。非药物疗法内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果 每日1斤左右。 规律运动每周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm； 女85cm。 戒烟，限酒不提倡饮白酒；如饮酒，
12、则每 日白酒小于1两; 葡萄酒小于2 两；啤酒小于5两。 心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压药物治疗的时机n高危患者立即开始长期药物治疗。n中危患者随访1个月，如平均血压 140/90mmHg，开始药物治疗。n低危患者随访3个月，多次测量血压，如平 均血压140/90mmHg，考虑开始药物治疗.n低于上述数值，则继续监测血压。主要降压药物选用的临床参考 高血压初始治疗流程降压药的联合应用指南推荐下列4种组合方案：n 钙拮抗剂和ACEI或ARB n ACEI或ARB和小剂量利尿剂n 钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量-B n 钙拮抗剂和小剂量利尿剂 n 必要时或者慎用下面两种组合方案： 1 小剂量利
13、尿剂和小剂量-B 2 -受体阻滞剂和-B 抗高血压药物的联合治疗传统固定复方制剂n我国传统固定复方制剂是当时历史条 件下的产物，尽管其组成成份的合理 性有些争议，但其有明确降压作用， 且价格低廉，故仍可作为其层（尤其 农村）降压药一种选择。使用中注意 相应组分的禁忌症和不良反应。特殊人群的降压治疗n老年人：降压治疗同样受益，应逐步降压，尤 其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现 的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官 损害、心血管病的居多，常需多药合用。n大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（ 80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗 剂、受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。 80岁以上
14、的高龄老人进行降压治疗是否同样得 益，尚有待研究。特殊人群的降压治疗n冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂 或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时 选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者 用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 n心力衰竭：症状少者用ACEI和受体阻滞剂 ；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。特殊人群的降压治疗n糖尿病：要求将血压降至130/80 mm Hg以 下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、 受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对 减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、 ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 n慢性肾病：ACEI、
15、ARB有利于防止肾病进 展，重度患者须合用袢利尿剂。特殊人群的降压治疗n脑血管病：有短暂性脑缺血发作或脑卒中 史（非急性期）者，不论血压是否增高进 行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。 n难治性高血压：应用改善生活方式和至少3 种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制 在目标水平时，称为难治性高血压。应将 病人转至高血压专科进行治疗。高血压的调脂治疗n高血压伴血总胆固醇水平持续升高（总胆固醇6.2 mmol/L），考虑他汀类调脂治疗，治疗目标是总胆固醇 5.2 mmol/L。n高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病， 血总胆固醇5.2 mmol/ L，即开始他汀类治疗，治疗 目标总胆固醇4.1 mmol/L。n高血压伴心
