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1、肿瘤姑息治疗指南（2011版）Palliative Care 背景 我国肿瘤死亡率居第一位 肿瘤患者生活质量问题 我国姑息关怀医学的发展（1987,1990） 住院姑息关怀单位：松堂临终关怀医院，临终 关怀病房，姑息关怀科 社区姑息关怀服务单位：宁养院 肿瘤科、老年科等 三阶梯止痛治疗的推广 西院的特殊性 我们的实践： 姑息抗肿瘤治疗 止痛及多种对症治疗 临终关怀：交代病情，关于复苏和尸检谈话等 。 死后照护：尸体料理，死亡讨论，吊唁等 国外的状况和理念？姑息治疗2005版，翻译：邱红，于世英 作者单位：华 中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 2011年第2版，2011,4月，未见国内翻
2、译版本。DEFINITION OF PALLIATIVE CARE姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统。它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其他不适症状，并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗，姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦，让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施，在一定阶段，也可以是主要治疗手段。STANDARDS OF PALLIATIVE CAREl单位应制定程序，确保所有患者首次就诊时就有获得姑息治疗服务的机会。l所有肿瘤患者在首诊时就需要筛查有无姑
3、息治疗的需要，并且为他们确定合适的回访间隔。l应该告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一部分。l要为所有医疗工作人员提供培训，让他们获得有用的姑息治疗知识，技巧和态度。l当患者/家属需要或者询问时，能够很快为他们提供熟练的姑息治疗专业人员，多学科姑息治疗团队的咨询或治疗。l姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。l提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监测。PAL-1肿瘤诊断或治 疗过程中： 难以控制的症 状或中-重度 不适 合并的躯体和 心理状况 生命预期小于 12个月 患者/家人担 心疾病病程及 难以做出决定 患者/家人要 求姑息治疗有无l抗肿瘤治疗的 风险效益比l躯体症状l心理和精
4、神痛 苦l个人的目标和 期望l是否存在培训 和知情需要l有无影响治疗 的文化背景l是否需要早期 咨询姑息专科 医生数年1年至 数月数月至 数周数周至 数天（临终）l抗肿瘤治疗l处理躯体和心理情 况l保证治疗协调一致l对症治疗l提前制定治疗计划l心理和精神支持l文化支持l资源利用/社会支持l咨询姑息治疗专业 人员l临终关怀l对要求撤除或维持 生命支持系统的对策l对要求速死（医生 辅助自杀或安乐死） 的处理l濒死照护l姑息镇静l满意：l患者满意抗肿 瘤效果l疼痛及其他症 状控制满意l患者/家属痛苦 减少l控制感可接受l减轻照护人员 负担l情感关系强化l生命质量提高lPersonal growth
5、and enhanced meaning不满意l对家属和 照护人员：l死后即时 照护l居丧支持l肿瘤风险 评估和修正l对治疗组 成员：l常规支持l死后支持l加强姑息治疗l咨询专业姑息治疗机构 或临终关怀医院继续评估l告知患者和家属姑息治 疗的地位和意义：讨论预防和控制症状复诊时再筛选筛选评估继续评估预期生存时间姑息治疗措施再评估居丧照护死 亡PAL-2评估见PAL-3l难以控制的症状或l肿瘤诊断和/或治疗中出现的中 -重度不适或l合并严重的身心疾病或l生命预期小于12个月： 潜在提示有：u 行为评分ECOG3或u KPS50u 高钙血症u 脑或脑脊液转移u 谵妄u 上腔静脉阻塞综合症u 脊髓压
6、迫u 恶液质u 恶性胸腹水u 胆红素2.5mg/Lu 肌酐3mg/L或l患者/家属关心疾病病程及决定l患者/家属要求姑息治疗 有无筛选评估l抗肿瘤治疗利益/风 险l症状l心理问题l个人目标/期望l培训和知情需要l影响治疗的文化背景l早期咨询姑息治疗专 科人员的标准见PAL-4见PAL-5见PAL-6l告知患者和家属姑息治疗的地位 和益处讨论预防和控制症状复诊时再筛选复诊时再筛选PAL-3筛选阳性的患者需要组成姑 息治疗团队并制定姑息治疗 计划抗肿瘤治疗效 益/风险l肿瘤的自然病程l进一步治疗的可能反应l抗肿瘤治疗对患者及家属的意义l对重要脏器的损伤l患者的行为评分l有无严重的共患病抗肿瘤治疗（
7、见PAL-8)常见症状的处理l疼痛l呼吸困难l厌食/恶液质l恶心/呕吐l便秘l恶性肠梗阻l乏力/虚弱/衰竭l失眠/镇静l谵妄呼吸困难的处理（见PAL-10)疼痛处理措施（见PAL-9)恶心/呕吐的处理（见PAL-14)见NCCN肿瘤相关乏力指南便秘的处理措施（见PAL-16)谵妄的处理（见PAL-20)失眠/镇静处理措施（见PAL-19)厌食/恶液质的处理（见PAL-12)恶性肠梗阻的处理（见PAL-17)心理问题l心理/精神抑郁/焦虑l精神或现实的危机l社会支持问题家庭社区l资源利用问题经济状况见NCCN Distress处理指南支持/资源利用处理措施（见PLA-22)姑息治疗评估PAL-4
8、个人目标/期望l患者目标和期望l家属目标和期望l姑息治疗的优先选择抗肿瘤治疗的目的和意义生活质量l对临终关怀的接受程度干预措施（见PAL- 24)l培训和知情的需要l影响治疗的文化背 景l患者家庭观和对知情和交流 的接受程度l患者/家属对病情的了解程度干预措施（见PAL- 24)及早咨询姑息治疗专 科医生的标准（见PAL-6)姑息治疗评估PAL-5患者特点l治疗选择有限（尤其是患者已接受了第一阶段治疗或者是姑息抗肿瘤治疗 ）l疼痛控制不佳或者对传统治疗方法产生抵抗，如：神经病理性疼痛暴发痛合并存在心理或家庭问题阿片剂量增加太快有药物滥用或酒精成瘾史认知功能受损l既往精神障碍史l有传统治疗无效的
9、非疼痛的躯体症状（见PLA-4）l对疼痛或其他躯体症状的药物治疗多次出现过敏或者不良反应l曾因突发意外收住ICUl抑郁评分4（见NCCN Distress处理指南）l认知功能受损l严重的共患病l交流障碍l反复要求加速死亡社会环境 或居丧期 间面对的 问题l家属/照护人员短缺l社会支持不足l依赖性强l经济状况差l治疗条件不足l家庭不和睦l患者担心从属人员的照顾l精神或存在的危象l尚未解决的创伤干预措施（ 见PAL-7)PAL-6及早咨询姑息治疗专科医生的标准注：交流障碍包括语言，读写能力，躯体障 碍。l早期咨询姑息治疗专家/ 团队l与其他专科医师协作治疗 患者l推荐恰当的健康照护机构精神和社会服
10、务机构健康照护中介其他l动员社会支持宗教学校社区机构l在合适的时机促使患者到 临终关怀机构诊治满意：l患者对抗肿瘤治疗满意l疼痛及其他症状控制满意l患者/家属痛苦减少l照护人员负担减轻l情感关系得到强化l生命质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意持续进行再评 价及与患者和 健康照护成员 之间的讨论l加强对姑息治疗的选择l请精神科专家会诊，评估和 处理合并的精神障碍，药物过 量以及不正常的调药反应l参见NCCN Distress处理指南继续 再评估PAL-7干预措施再评估及早咨询姑息治疗专科医生的标准数年数月至 1年l根据NCCN疾病分类指南给与
11、恰当 的抗肿瘤治疗l讨论抗肿瘤的目标、受益、风险 、以及对生活质量的影响l说明抗肿瘤治疗的目的l给与有循证基础的常规抗肿瘤治 疗l提供临床试验机会l对抗肿瘤治疗产生的症状给与恰 当的预防和治疗l提供恰当的姑息治疗数周至 数月l给与上述的处理措施l安排姑息治疗或临终关怀等最佳 支持治疗l将目标和希望调整为符合现实l根据预期的疾病病程提供指导数日至 数周（ 临终患 者）l停止抗肿瘤治疗l等待死亡来临的过程中加强姑息治 疗l根据预期的死亡过程提供指导l注重症状控制和舒适感lFoster patient participation in preparing loved onesl转诊患者给姑息治疗或临
12、终关怀团 队满意：l疼痛和其他症状控制 满意l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续抗肿瘤治 疗和姑息治疗l改变或终止抗 肿瘤治疗l回想患者关于 抗肿瘤的意义和 期望l加强姑息治疗 力度l向姑息治疗或 临终关怀机构咨 询或转诊患者继续 再评估生存预期干预措施再评估抗癌治疗的风险/效益PAL-8数年数月至 1年 数周至 数月根据NCCN成人癌痛指南给与 恰当的治疗l根据NCCN成人癌痛指南给与恰当 的治疗 此外：l不要仅因为血压、呼吸、镇静等 原因而减少阿片的用量l保持镇
13、痛治疗；滴定至舒适的程 度l充分认识阿片诱导的神经毒性， 包括痛觉过敏l如果阿片剂量需要减少，24小时 内减少不能超过50%，以避免阿片撤 离危象或爆发痛。避免使用阿片拮 抗剂l根据患者的意愿平衡镇痛和清醒 水平l根据等量换算调整阿片药物的使 用方式（PO,IV,PR,皮下、经皮、舌 下、经粘膜）等l咨询疼痛/姑息治疗专家对顽固性疼痛可以考虑镇静 治疗（见PAL-30)满意：l疼痛和其他症状控制 满意l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意l继续按照 NCCN成人癌痛 指南
14、处理l评估症状和 生活质量，确 定是否需要采 取临终措施l继续按照 NCCN成人癌痛 指南处理l咨询疼痛/ 姑息治疗专家继续 再评估生存预期干预措施再评估疼痛PAL-9数日至 数周（ 临终患 者）数年数月至 1年数周至 数月见干预措施（PAL-11)l评估症状程度l治疗根本病因/合并情况：放疗/化疗胸腔穿刺/引流/置管支气管镜治疗支气管扩张剂，利尿剂，激素， 抗生素，输血l缓解症状：如果症状重但可逆，且有适应症 可给予临时通气支持治疗（ CPAP,BiPAP)低氧者给予氧疗焦虑时给予苯二氮卓药物治疗（ 如初始应用，可予以劳拉西泮， 0.5-1mg po/4h必要时）咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药
15、 物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h必要时）非药物治疗有通风，降温，放松 ，体疗等。培训，心理，情感支持满意：l呼吸困难和症状控制 满意l患者/家属痛苦减少l可接受的控制感l照护人员负担减轻l情感关系加强l生活质量提高lPersonal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评 估症状及生活 质量，根据实 际情况调整治 疗l加强姑息治 疗力度l咨询或转诊 给姑息治疗/ 临终关怀机构继续 再评估生存预期干预措施再评估呼吸困难PAL-10数日至 数周（ 临终患 者）数年数月至 1年 数周至 数月干预措施（ 见PAL-10)满意：l呼吸困难控 制
16、满意l患者/家属痛 苦减少l控制感可接 受l照护负担减 轻l情感关系加 强l生活质量提 高lPersonal growth and enhanced meaning 不满意l加强姑息治 疗力度并咨询 姑息治疗专家l对顽固的呼 吸困难可予以 镇静治疗（见 PAL-30)继续 再评估生存预期干预措施再评估PAL-11数日至 数周（ 临终患 者）l评估症状程度对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸 困难l注重保证舒适度在恰当时机处理基本状况l缓解症状用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急（初始 应用，可予以吗啡，5-10mg PO/4h prn；1- 4mg IV 4hr prn）用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急（初 始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg PO orIV/4h prn）非药物治疗：培训，心理，情感支持（见 PAL-10)减少过多分泌物（东莨菪碱，0.4mg SC/4h prn;1.5mg/贴
