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1、深静脉血栓形成龙腾中山大学医学院外科学1病例患者xxx，男，35岁， 乘坐飞机8小时后突发左下肢肿胀，伴胀痛而急诊入院，入院查体左下肢大腿中段以远肿胀明显，皮温稍高，皮色发红，浅静脉怒张，足背及胫后动脉搏动正常，末梢循环好。 2 实验室检查：凝血六项：纤维蛋白原 5.56g/L纤维蛋白（原）降解产物 12.8mg/LD-二聚体 10.9mg/L 影像学检查：彩超：左侧髂总、髂外、股总、股浅、腘、胫后、腓肠肌静脉丛内径增宽，管腔内可见絮团样不均质回声填 充，CDFI：其内未见明显血流病例3诊断：左下肢深静脉血栓形成如何治疗？病例4深静脉血栓形成的定义与特点深静脉血栓形成的病因与病理深静脉血栓形成
2、的临床表现深静脉血栓形成的诊断与鉴别诊断深静脉血栓形成的治疗与预后教学大纲5重点定义、特点、临床表现、诊断及治疗原则难点病因、病理重点与难点6概述深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是指血液在深静脉内不正常 凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未 予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影 响生活和工作能力，甚至致残。全身主干静脉 均可发病，尤其多见于下肢。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和 DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响 生活质量。7概述流行病学调查 下肢深静脉血栓形成的发病率约为上肢的10倍； 美国每年因本病并发肺栓塞者达15万人； S
3、chanzer统计，英国患下肢深静脉功能不全者占人口 的0.5%，其中大部分是DVT后综合征； Gruss统计，西德慢性下肢深静脉功能不全者约500万 人，大部分与DVT有关； 我国DVT的发病率低于西方发达国家，但仍属常见疾病 ，并有增多趋势； 统计推测我国DVT及PTS病人约3000万。8概述我国DVT的特点 发病率高：常见病、多发病，且发病率呈增多 趋势； 后果严重：肺栓塞及DVT后综合征（PTS），严 重威胁患者生命及严重影响生活质量； 治疗不规范：存在一定的误诊率，治疗不及时 、不规范，影响该病的预后。9病因1946年，Virchow提出DVT的三大因素 ，目前仍然被公认：静脉损伤血
4、流缓慢血液高凝状态10主要形成原因静脉损伤 静脉内膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和 聚集的功能，完整的内膜是防止深静脉血栓的 前提； 静脉直接损伤时，内膜下层及胶原裸露，或创 伤造成静脉内皮及其功能损害，均可引起具有 生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同 时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附， 形成血栓。11主要形成原因血流缓慢血流缓慢是造成下肢DVT的首要因素，但单一的静脉淤 血常不致引起DVT； 静脉血流淤滞，增加了血小板、凝血因子等与静脉壁 接触的时间，如发生在受损的静脉内膜，血栓发生的 几率将大大增加； 静脉瓣膜是产生血栓的主要部位：瓣窝内血流缓慢且 易产生涡流； 左下肢DVT
5、较右下肢DVT发病率高的原因：左髂静脉易 受到右髂动脉的压迫（Cockett综合征），导致左下肢 静脉血流较右下肢缓慢。12主要形成原因血液高凝状态遗传性高凝状态：凝血酶缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏 、纤维溶解障碍、高胱氨酸血症、狼疮性抗凝因子 缺乏等，统称为原发性血液高凝综合征（有深静脉家 族史、不常见部位的血栓形成、青少年血栓形成应高 度怀疑） 获得性高凝状态：手术、外伤、肿瘤等常见，妊娠、 服用雌激素、DIC、肝素诱导的血小板减少症、骨髓及 外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及肾病综合症 等13主要形成原因三大因素中，每一因素都与血栓的 发生密切相关，单一的因素不足 以引起血栓形成，
6、而是多种因素 综合作用的结果。14危险因素原发危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原20210A基因变异 蛋白C缺乏 V因子Leiden突变 纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症 蛋白S缺乏 因子缺乏15危险因素继发危险因素 损伤/骨折 脑卒中 高龄 中心静脉插管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠/产后 Crohn病 肾病综合症 血液高凝 血小板异常 手术 制动 恶性肿瘤化疗 肥胖 心功能衰竭 长途旅行 口服避孕药 狼疮抗凝物 人工材料16病理分类：红血栓：圆柱状血凝块，是血栓形成的 初始产物；白血栓：主要由血
7、小板、白细胞和纤维 素及少量红细胞组成，为血栓形成后的 继发性变化；混合血栓：发病数日后出现，原发部位 为白血栓，其余部分为红血栓。17病理过程病理过程 血栓的变化：血栓形成-血栓顺行、逆行及横向 发展（从血栓形成到血栓繁衍至血流阻断约需1周） -纤维蛋白附着于血栓使血栓固化，与静脉壁粘 连，纤溶系统使血栓崩解、液化血栓呈粥状（血栓 形成后8-14天） -血栓与静脉壁紧密粘连（2周 后）-血栓进一步收缩、溶解、吸收，血管部分 或完全再通静脉的变化：血栓形成-非细菌性炎症反应- 静脉壁增厚（1-2周）-血管闭塞-再通-静 脉瓣膜破坏-侧支循环建立及浅静脉扩张18病理分类周围型 腘静脉或股浅静脉以
8、下的深静脉血栓形成， 小腿肌肉静脉丛血栓形成属该型； 血栓较局限，多数症状较轻，经治疗多数可 消融或机化，少数可向大腿扩展而成为混合 型； 症状：主要是小腿疼痛和轻度肿胀，活动受 限； 体征：Homans征和Neuhofs征阳性。19病理分类中央型 也称髂股静脉血栓形成； 臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅 静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛 ； 血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整 个下肢深静脉，成为混合型； 血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。20病理分类混合型： 全下肢静脉内均有血栓形成； 可由周围型或中央型扩展而来 。21病理分类两种病情严重的DVT 股青肿：DVT发展到一定
9、程度，髂股静脉及其侧支 全部被阻塞，下肢呈现高度水肿。股白肿：DVT发展到一定程度，出现全肢体肿胀、 皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张。特点：剧烈疼痛、皮色暗紫或苍白；由于常伴有动 脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，循 环障碍、小腿及足背水泡出现；全身反应重，易出 现休克及下肢湿性坏疽。22病理分类两种严重的DVT股青肿及股白肿是DVT的特殊类型 ，较少见，但状况紧急，须紧急手术 取栓，方能挽救患肢！23临床表现疼痛最早出现的症状；多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟区 ，但不会表现为足或趾疼痛；活动后加剧，卧床休息或抬高患肢减轻 ；疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。24临床表现疼痛 Homa
10、ns征：患肢伸直，踝关节背曲时，由于 腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉 内病变静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhofs征（腓肠肌压迫试验）：刺激小腿 肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛25临床表现肿胀是最主要或唯一的症状； 如血栓位于深部小静脉，肿胀较轻；如血栓位于主干 静脉，肿胀明显； 膝关节以下的肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉，整个 下肢的肿胀则表明髂股静脉血栓形成； 双下肢周长的测量常有助于判断肿胀的程度，通常， 双下肢周长在同一水平面应小于1cm； 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低 。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。26临床表现浅静脉曲张 是DVT形
11、成后的继发性代偿反应，尤其是血栓 累及深静脉主干，可酿成明显的下肢、下腹 部和腹股沟的浅静脉曲张。27临床表现全身反应 体温增高，一般不超过38.5摄氏度； 脉率增快； 白细胞计数增多，一般不超过10*10 。28临床表现DVT后综合征（PTS）：曾患过深静脉血栓形 成的患者出现的一系列症状群，通常与慢性 静脉功能不全有关，发生率约为20%-50%， 主要的症状、体征有慢性体位性肿胀、疼痛 或局部不适、色素沉着、静脉曲张，严重程 度随时间的延长而变化，最严重的表现是踝 部的静脉性溃疡。29诊断辅助检查阻抗体积描记测定：适用于诊断腘静脉近侧的深静脉 主干的DVT，对检测腓肠肌静脉丛血栓或已形成侧
12、支 的陈旧性血栓敏感性较差；血浆D-二聚体测定：敏感性较高，急性DVT，D二聚体 大于0.5mg/L有重要的参考价值。但特异性不高，如 肿瘤、炎症、感染、坏死、术后等情况都会引起D二 聚体增高，故不能据此诊断DVT；30诊断辅助检查 静脉压力测定：穿刺足背静脉，侧静息或活动后的静 脉压，主干静脉闭塞时，静脉压均升高，有创且敏感 性不高；彩色多普勒超声探查：可靠，敏感性（93%-97%）、 特异性（94%-99%）均高，且无创，可反复进行；31诊断辅助检查 放射性核素扫描：利用血栓可以摄取放射性核素来诊 断DVT，费用较高；螺旋CT静脉造影（CTV）：新方法，利用造影剂在静 脉中的显影来诊断，费
13、用较高；静脉造影：诊断的“金标准”，缺点是侵入性和需使 用造影剂。32诊断可能性评估低度可能性中高度可能性D二聚体检测彩超阳性阴性彩超阳性阴性治疗排除阳性阴性治疗彩超复查阳性阴性治疗造影阳性阴性治疗排除排除33鉴别诊断腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤：症状与体征与周围DVT 类似，与下肢外伤有关，辅助检查可鉴别；全身性疾病：充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液 体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等；特点 是这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的、对称的， 但无浅静脉怒张，也无皮色改变，辅助检查可鉴别。34预防各种手术是导致深静脉血栓形成的主要因素， 术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动是预防 DVT的可
14、靠措施；手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物以 预防术后出血的观念是错误的。35预防药物预防 抗凝药物：如华法林，小剂量肝素（LDH） ，低分子肝素（LMWH）； 抗血小板聚集药物； 低分子右旋糖酐不良反应较多，如过敏反应 、血容量增多引起心力衰竭等；36预防机械预防：阻止静脉扩张，保护静脉内 膜不致损伤，促进血液回流，增加血液 流速。循序减压弹力袜（GEC）间歇性压力治疗（IPC）可根据患者发生DVT的危险程度单一或联 合使用药物及机械方法预防DVT的发生 。 37治疗DVT的临床分期 急性期：发病后7天内； 亚急性期：发病第8-30天； 慢性期：发病30天以后。早期包括急性期和亚急性期3
15、8治疗治疗方法可分为非手术治疗和手术取栓两类应根据病变类型和实际病期而定39治疗非手术治疗 一般处理：卧床休息，抬高患肢，可适当使用 利尿剂，以减轻肢体水肿； 溶栓疗法：激活纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解 纤维蛋白原，使血栓溶解；常用药物：尿激酶 链激酶 纤溶酶40治疗非手术治疗 抗凝疗法：抑制体内凝血过程中一些环节，制止血栓 形成和蔓延，但对已形成的血栓不起作用。药物：1.肝素：普通肝素和低分子肝素；2.口服抗凝药物：双香豆素类（华法林）一般先用前者，然后改用后者，并长期服用。 祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可扩充血容量 、稀释血液、降低粘稠度、防止血小板聚集。药物：低分子右旋糖酐肠溶阿司匹
16、林双密达莫41治疗非手术治疗溶栓与抗凝药物的严重并发症是出 血，且剂量的个体差异很大，应在 严密监护下使用。42治疗手术疗法 最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂-股 静脉血栓形成而病期不超过48小时者；对于 病情继续加重，或已出现股青肿、股白肿征 象者，也应采用手术取栓力求挽救肢体。方式：Fogarty导管取栓、血管成形术、血管 内支架置入、大隐静脉交叉转流术等。43治疗并发症和后遗症 肺栓塞：深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓 塞，大块肺栓塞可致死，应十分重视；下腔静脉滤器置入可阻止下肢深静脉内脱落的血栓进 入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。 深静脉血栓形成后综合征：深静脉血栓形成引起深静 脉瓣膜破坏，导致静脉逆流症状加
