《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016 年版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016 年版)（24页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科 诊治中国专家共识 （2016年版） 肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病 率中列第6 位，每年新发的肝癌及其死亡病例有 50%以上发生在中国 我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病 率居恶性肿瘤第4 位，病死率居恶性肿瘤第3 位 随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨 大进步。但是，因为早期肝癌临床症状并不明显 ，70%80%病人就诊时病情已为进展期。 目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。 由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌 细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统， 形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus ，PV
2、TT），文献报道其发生率达44%62.2% 肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间 内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹 水，平均中位生存时间仅为2.7 个月。 PVTT 是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌 的临床分期系统中占有重要的权重影响。 目前，国际上对PVTT 的诊治标准仍未达成共识。 欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）为标准，将肝癌合并 PVTT 归入进展期（BCLC C 期），此期病人推荐分子靶 向药物索拉非尼（sorafenib）作为惟一的治疗药物和方 法。 对此，包括我国在内的东
3、南亚国家的专家尚存不同意见， 认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联 合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效为此， 全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证 据，尤其是我国学者针对肝癌合并PVTT 取得的临床研究 成果，经编写组专家反复讨论及修订，推荐本肝细胞癌 合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 年版） 。 随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识 仍有待全国同行的不断更新和完善。1 PVTT的诊断及分型 PVTT 是肝癌发生发展过程中的表现之一，对 PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。 若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉 内出
4、现实性占位性病变，动脉期部分可见强化， 门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT 的诊断 成立。 临床上，PVTT 须与门静脉血栓相鉴别，后者多 继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静 脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗 后可消退或好转。 PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的 肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期（JIS ）等都认可PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目 前，针对PVTT的分型标准有日本的Vp 分型和我国程树群 提出的程氏分型。 程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为：型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；型，癌栓侵犯至门静脉左
5、支或右支；型，癌栓侵犯至门静脉主干；型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉； 术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。 我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp 分型更适于中 国PVTT 病人的病情评估、治疗选择和预后判断。因此， 本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。 2 肝细胞癌合并PVTT开展多学科协 作诊治流程及路径 多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）通过多学科的协同诊疗，有 利于最大限度地发挥各个学科的专业优势 ，使病人获益最大化。 肝癌合并PVTT 的诊治特别需要通过MDT 制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论 后推出肝癌合并PVTT 治疗路径图（图
6、1） 。 首先，评估PVTT 病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级病人可根据肿瘤是否可切除、PVTT 类型及有无远处转 移等选择相应的综合治疗。 原发灶可切除的PVTT 或型病人首选手术治疗， PVTT 型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗 加TACE 降期后再手术切除； 肝癌原发灶不能切除则PVTT 、型病人首选放疗 +TACE，PVTT 为、型根据实际情况行放射治疗和系 统药物治疗； 肝功能Child-PughB 级病人首先给予改善肝功能治疗， 肝功能转为Child-Pugh A 级者则可行相应治疗，肝功能 仍为Child-Pugh B 级者则不建议手术或肝动脉化疗
7、栓塞 （TACE）治疗； 肝功能Child-Pugh C 级PVTT 病人仅行对症支持治疗； 合并远处转移，肝功能Child-Pugh A 级和一般情况较好 的Child-Pugh B 级PVTT 病人可考虑行系统化疗或加局 部治疗。 索拉非尼适用于肝功能Child-Pugh A 级和B级的各种类 型PVTT病人。3 PVTT首次治疗方法推荐治疗原则： 肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提， 根据肿瘤情况和PVTT 分型，首次治疗尽量选择 能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT 的 方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延 长生存期和改善生活质量。3.1 手术治疗推荐1：肝功能C
8、hild-Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT 及型、 ECOG PS 01 分病人首选手术切除（b，A）；原发病灶可切除、PVTT 型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后行手术切 除（b，B）。 推荐2：合并PVTT 病人建议术后行辅助性TACE（a，A）。 手术切除是肝癌合并PVTT、型病人的首选并有可能获得根治机会的方法 ，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善病 人的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE，尤其是PVTT 、型较、型更适合手术治疗（证据级别b）。 对于PVTT 、型病人，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT
9、 及受累门静脉一 并切除；对于型病人，切除原发病灶后，PVTT 的手术方式包括经肝断面 门静脉断端取栓术、PVTT 及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端 取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差别（证据级别b ）。 目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤 播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT后 开放血流冲洗断端等措施。降低PVTT 病人术后转移复发率主要有以下措施：（1）术前放疗。术前小剂量放疗对部分PVTT 型病人（ 如癌栓不超过门静脉主干起始处2 cm）可实现PVTT 降期 ，在降低复发率同时不增加手术风险及术后
10、肝功能衰竭的 发生率（证据级别a）。（2）术后辅助TACE 可降低PVTT 病人的术后复发率，延 长生存时间（证据级别b）。（3）术后行门静脉药物输注系统（drug delivery system ，DDS）化疗可能对预防复发有效（证据级别b）。存在争议的其他辅助治疗手段：（1）术前TACE 可能使PVTT 病人获益（证据级别b）， 但可能增加手术风险；（2）术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发，但尚需大样 本临床研究证实；（3）术后行辅助性全身静脉化疗或放疗，目前尚缺乏高级 别证据。3.2 非手术治疗 3.2.1 肝动脉灌注化疗（TAI）或TACE推荐3：原发灶不能切除，PVTT 或型，肝功能
11、Child-Pugh A 级病人可 行TACE 治疗（b，B），或联合放疗（b，A）。 推荐4：肝功能Child-Pugh B 级或PVTT 、型的病人慎用TACE 治疗（ b，C）。 TAI 是治疗不可切除肝癌合并PVTT 的常用方法，但TACE 是否可用于PVTT 或型病人尚有争议。 目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑行 TACE 治疗。TACE 治疗PVTT 的疗效差异较大，完全缓解率（CR）为0， 部分缓解率（PR）为19.5%26.3%，稳定率（SD）为42.5%62.7%。对 TACE 有应答的病人中位生存期为13 个月，无应答病人中位生存期为5 个月
12、；肝功能Child-Pugh A 级病人中位生存期为15 个月，Child-Pugh B 级仅为 5 个月。因此，建议TACE 与其他治疗方法联合应用。 国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵。文献显示，使用栓塞剂（TACE）疗效 优于仅行TAI 或内科治疗者，栓塞剂直径越小对PVTT 治疗效果越好、病人 副反应越小31，术中超选可提高疗效并减少肝脏损伤。近年来，临床逐 步开展载药微球栓塞治疗肝癌，但其疗效尚需进一步验证。 3.2.2 放射治疗3.2.2.1 外放射治疗 推荐5：原发灶不能切除、PVTT /型、肝功能Child-Pugh A 级或B 级的病人可行放射治疗（b，B）。放疗技术和剂量：（1
13、 ）靶区包括原发灶和PVTT。（2）三维适形放疗（3DCRT）/调强放 疗（IMRT）95%计划靶区（PTV）4060Gy，每次23Gy。（3）立 体定向放疗（SBRT）3640Gy/56Gy（b，A）。 推荐6：肝功能Child-Pugh A 级，PVTT /型PVTT，建议放疗 联合TACE（b，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅为PVTT 。 随着放疗技术的进步，3DCRT、IMRT 和SBRT 的发展可以提高靶区 剂量的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型 PVTT病人。 靶区定位建议采用CT 和MRI 图像融合技术，或结合TACE 后的碘油 沉积来确定肝癌大体
14、肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为 GTV 外加510 mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误 差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区 。对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效 率可达45.5%50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独 进行PVTT放疗。关于放疗最佳的剂量和分割，目前尚无足够证据。回顾性队列研究发 现，不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关。 与放疗相关的重要损伤为放射性肝病（RILD）。避免RILD 发生的关 键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因 为我国肝癌病人多数伴有肝
15、硬化基础，肝脏的放射耐受剂量显著低于 国外报告。肝脏耐受剂量（全肝平均剂量）为：肝功能Child-Pugh A 级病人为23Gy，Child-Pugh B 级病人仅为6Gy34。发生 RILD 的高危因素包括原有的肝脏功能差；正常肝脏的受照体积大、 剂量高；病人同时伴发血管的癌栓等。 目前，临床上多支持3D-CRT 联合TACE 治疗，疗效优于单独TACE 或放疗，并建议TACE 和放疗的间隔时间不超过1 个月。放疗联合 TACE 时，目前认为何者为先并不影响治疗效果，但先放疗对肝功能 的影响小于先行TACE。3.2.2.2 内放射治疗 推荐7: 原发灶不能切除，PVTT /型，肝功能Chil
16、d -Pugh A 级病人可行经肝动脉放疗性栓塞（transarterial arterial radio-embolization，TARE）（b，B）或门 静脉I125粒子植入术（b，B）。 目前国内报道最多的为I125粒子，PVTT 病人门静脉植入 I125粒子条和TACE 联用疗效优于单独TACE，并可显著增 加门静脉再通率。国外有应用 Y90微球治疗PVTT 病人的报道，其既可栓塞肿瘤血管又 可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但是， 目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。3.2.3 系统治疗 推荐8: PVTT 病人如检测HBV-DNA 阳性，应给予核苷类 似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（ 1a，A）；检测HBV-DNA 阴性者应高度重视HBV
