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1、胸心外科术后监护天马行空官方博客：http:/ ；QQ:1318241189；QQ群：1755696321胸心外科术后监护背景 重症监护 含义 ICU医师的职责和要求 胸外科手术术后监护重要性 胸心外科ICU患者特殊性 突变性 循环不稳定性 “干”性 电解质重要性 相对单纯又不单纯天马行空官方博客：http:/ ；QQ:1318241189；QQ群：1755696322胸心外科术后监护简介 常规观察和处理 机械通气 常见问题 本院常规3胸心外科术后监护常规观察和处理神志 体温 心率/脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流 胸部查体 电解质 、血气分析 镇静、镇痛 4胸心外科术后监护神志 清醒
2、对语言反应灵敏 嗜睡语言可唤醒，反应迟钝 昏睡强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立 即入睡；生理反射存在 浅昏迷无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦 表情或退缩等防御反应；生理反射存在 深昏迷强刺激无反应；生理反射消失需 记录瞳孔及光反射情况 其他异常情况5胸心外科术后监护体温 T38.5注意观测 T39物理降温：酒精擦浴、冰袋变 温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用） 结合肢端情况以及病情需要6胸心外科术后监护心率/脉搏、血压普胸、成 人先心儿童先心换瓣CABG、 大血管心率60120701308013060110收缩压 mmHg901308013095130951107胸心外科术后监护常用升压药及血管
3、活性药使用 肾上腺素类 多巴胺 降压药 硝普钠 硝酸甘油 前列腺素E ，受体阻断剂 钙拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂8胸心外科术后监护去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素血压+心率-+心律失常+外周血管 阻力+-肾血流-+-9胸心外科术后监护呼吸 带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际 呼吸次数和SaO2，Q1h；其它参数记录见 下述“呼吸机参数记录及调整” 停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2， Q1h 拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h 每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼 吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼 吸等） 10胸心外科术后监护小便 根据实际情况不定时记录小便
4、量及色泽、性 状等 小便量低于2ml/kghour，通知医生11胸心外科术后监护引流 根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性 状等 引流量高于100ml/ hour，通知医生 术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除 外）无血性液出现，通知医生12胸心外科术后监护肢端状况 CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉 搏动以及温暖程度，Qh 发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知 医生13胸心外科术后监护胸部查体 重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼 吸音以及心音强弱等，Q2h 发现可疑情况，及时通知医生14胸心外科术后监护电解质 先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水平 为3.55.0mmol/
5、L；K+6.0者给予利尿、胰 岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正 常后每46小时复查一次，直至术后36小时15胸心外科术后监护电解质 CABG：回ICU后半小时检查；K+理想水平为 3.55.5mmol/L；K+6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处 理，1小时后复查；K+正常后每612小时复查一 次，直至术后36小时 普胸手术：根据需要检查 CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失 常），在处理的同时检查电解质，作相应处理 其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）16胸心外科术后监护血气分析 回ICU后半小时检查； 出现呼吸性酸碱紊乱 时，调整呼吸机参数；出现代谢性酸中毒时 ，予补充碳酸氢钠
6、；代谢性碱中毒时给与醋 氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理 完毕后1小时左右复查。稳定的带机病人6 小时左右复查一次。血氧的调整见下述17胸心外科术后监护镇静、镇痛 非带机患者注意镇静剂对呼吸影响 安定类 杜冷丁 非那根、鲁米那钠 镇痛泵 带机患者 持续镇痛镇静芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg 间断推注镇静、镇痛剂18胸心外科术后监护机械通气基础知识 初始设置 呼吸机的调整 停机拔管 无创通气19胸心外科术后监护基础知识 肺通气外界气体与肺之间的气体交换 呼吸道的功能n调节气道阻力n加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞高氧）；气管切开作用n肺通气n动力：膈肌（80），气胸的影响；吸气、呼气；
7、n阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）3020胸心外科术后监护肺弹性阻力 肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 表面张力（半径越小回缩力越大） n表面活性物质：减少表面张力的物质大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好n液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开，n静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。21胸心外科术后监护非弹性阻力 气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力 动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。 动态顺应性
8、：潮气量/峰值压 静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响）22胸心外科术后监护体外循环对呼吸生理的影响w CPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。w 肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。w 肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。w 对肺的影响：属于ARDS范畴23胸心外科术后监护肺部的血流分布 依据重力将肺分为上中下，V/Q 0.5 3.0 上肺：气多血少；气体 ：血流2 ：1 中肺：基本相当 下肺：血多气少 气体：血流1：6 生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种
9、储备， 当低氧肺血管收缩，下肺血上移， V/Q 更加匹配。24胸心外科术后监护呼吸机治疗：全身治疗的一部分w 呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分w 单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。w 器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定w 合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。25胸心外科术后监护呼吸机的工作原理w 控制呼吸、非控制呼吸w 控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方 式呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP）
10、w 吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气 阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换w 呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果， 再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。26胸心外科术后监护呼吸机的不同呼吸模式w SIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内， 机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给 予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通 气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支 持，而且需要克服呼吸机和管道做功。 w PS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先 设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时 ，自动转换为呼气。 w
11、SIMVPS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗 口激活PS。27胸心外科术后监护SIMVPS40PCIRCcmH2OINSPL minEXPPLOT SETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE28胸心外科术后监护恒压、恒流和减速波w 恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。w 恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。w 减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完 全象恒流，也不完全象恒压；w 论
12、气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下 面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证 了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。29胸心外科术后监护减速波和方波的比较w 减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。w 气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。w 对肺顺应性的影响优于方波30胸心外科术后监护方波和减速波的比较123456SEC123456Paw cmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min31胸心外科术后监护吸气相的主动呼气w主动呼气 阀吸气相实现主 动性呼气32胸心外科术后监护Bi levelSpontane
13、ous BreathsPTSpontaneous Breaths33胸心外科术后监护Bi levelPressurePEEPH 15 cmPEEPL5 cmTimeActual PS Pressure 20 cm PS = 5 cmPS Setting = 15 cm34胸心外科术后监护主动呼气阀 吸气相的主动呼气35胸心外科术后监护初始设置 呼吸模式：A/C（辅助/控制）/SIMV 基本通气控制方式：容量控制通气（VC） 吸气气流波形：递减波或方波 呼吸频率（f）：儿童：1622次/分；成人： 1015次/分 潮气量（VT）：1015ml/kg 吸气末暂停：0.10.5sec 吸/呼比（I:
14、E）：1:(1.52) 初始吸入氧浓度（FIO2）：60% 触发灵敏度：12H2O（压力触发）或 2L/min（流量触发） PEEP：成人0；4岁以下23cmH2O 36胸心外科术后监护呼吸机的调整 基本原则： PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变 PaO2,PaCO2: Vt , RR , I:E不变 PaO2或正常,PaCO2: Vt , RR , I:E 注意胸部查体 PaO2,PaCO2: Vt , RR基本不变, I:E, 吸气 末暂停, FiO2, PEEP37胸心外科术后监护停机拔管 (1)综合指标 达到呼吸机治疗目的者 神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，
15、 咳嗽反射好 全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生 命体征平稳 无严重的组织水肿和酸中毒 无任何呼吸功能不全表现，如鼻翼扇动、发绀 、烦躁不安等 心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用 。外周循环好，排尿量不少。估计心功能较好地 耐受拔管后预期增加的呼吸功 引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次 开胸的指征38胸心外科术后监护 (2)生理指标 PaCO280mmHg FI0240 PEEP4cmH2O 自主呼吸潮气量成人8mlkg，小儿 5mlkg 停机观察301hour后，无上述指征的反指 征出现，即可拔管 或可改为SIMV模式逐渐减呼吸机次数，减至 46次后15分钟查血气基本正常，直接拔管 。39胸心外科术后监护无创通气其优点为 可早期应用，不必考虑气管插管的指征； 患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并发症少 ； 可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼 吸机依赖性；
