骨科大手术术后的抗凝治疗

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1、骨科大手术的术后 抗凝治疗第一节 什么是骨科大手术髋关节置 换术膝关节置换术髋部周围骨折及其他相关性手术l从上述图片我们不难看出，这里所说的“骨 科大手术”特指：人工髋关节置换术、膝关 节置换术以及髋关节周围骨折和其他相关性 疾病的手术。l引言：术后常见的问题诸多，如疼痛、感染 等。这里我们主要共同交流一些术后预防深 静脉血栓形成的相关知识与经验，望各位老 师和师兄们不吝赐教。第二节 深静脉血栓形成l 骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( DVT )， 血栓形成是血小板粘附在血管内皮损伤后裸露的 胶原表面，粘附的血小板释出二磷酸腺苷(ADP) 和血栓素(TX)A2促使更多的血小板粘附、聚集形

2、 成血小板血栓(血栓头部);内皮损伤激活内、外源 性凝血系统，在血小板小梁之间形成纤维蛋白析 出，纤维蛋白网之间网络大量红细胞，形成血栓 体部，最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓 尾部。l 深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性 疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是 肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位 可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血 栓称为下肢近端深静脉血栓。 l 肺血栓栓塞症（PTE ）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所 致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。 l 静脉血栓栓塞症（ VTE ）

3、DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种 重要临床表现形式，两者总称为 VTE。DVT 与 PTE 的诊断l 。 （一） DVT 的诊断约 50% 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于可并发 致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及 时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断1 有症状和体征的 DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的 患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶 有发热、心率加快。（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体 或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉 搏

4、动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉 时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生 在小腿肌肉静脉丛时，Homan 征和 Neuhofs 征阳性。（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲 张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综 合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液 回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。 （5）血栓脱落游走可致 PTE2静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： （1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )：通过 探头压迫观察等技术,可发现

5、95% 以上的近端下肢静脉血 栓高度可疑者，如阴性应 57d后复查。对腓静脉和无症 状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。 （2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无 创检查，适用于对患者的筛选、监测。 （3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography ，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加 ，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的无创检查。（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomo-venography， CTV）：是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检查 腹部、盆腔和下肢深静脉情况。（5）静脉造影 (venograp

6、hy)：是确定诊断的“金标准”，但 属于有创检查，且费用高。（6）阻抗体积描记测定：其原理是在大腿处放置一个袖带 ，探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下肢容量 迅速恢复到基线水平被用作是静脉可变性指数。阻抗体积 描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症 状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且操作简单 ，费用较低。（7）血浆 D 二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检 测，敏感性较高（99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚 体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。 该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这 些人群。

7、 l 诊断 DVT 时，应同时考虑有无 PTE 存在，反之亦然。l （二）PTE 的诊断 l 1.PTE 的临床表现 l （1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺 激胸膜所引起，胸部 X 线片上可有实变。 l （2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中 心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关， 可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者， 呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。 l （3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中 心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流 量减少的体征

8、，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（ 或 ）急性右心衰竭的临床体征。 l 2.PTE 的辅助检查 l 可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择： l （1）胸部 X线片：通常有异常表现，最常见两肺（血管） 纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸 膜渗出，但不特异，主要用于除外其他原因引起的呼吸困难 和胸痛。 l （2）血气分析：PTE 通常伴有低氧血症，但超过20 的患 者动脉血氧分压正常。 l （3）心电图：PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现 （ SQT 图形，1 V3 导联 波倒置，右束支阻 滞 ），但这种改变通常与严重的 PTE 相关，且各种原因导 致的右

9、心室劳损时也可以出现。 l （4）放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安 全，但特异性有限，对可疑的 PTE 诊断有一定价值。l （5）螺旋 CT 肺动脉造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA ）：由于敏感性、特异 性可达 95%，已成为急性 PTE 一线筛选方法。 l （6）肺血管造影：使用指征为非侵入性检查无明确结果或 无法得到结果，有极高出血危险的罕见情况(如神经外科术 后)，肺扫描结果异常或高度可疑，使用溶栓和肝素治疗有 禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证及肺血管造影的相对禁忌证 。相对禁忌证包括:肾功能损害、左束

10、支阻滞、严重的充血 性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压 ( 平 均肺动脉压 40mmHg )。 l （7）超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难 、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临 床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的 特征仅可间接支持 PTE 的诊断，如显示肺动脉近端血栓可 确诊。 l （8）血浆 D 二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的 价值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE。l深静脉血栓形成的结局血栓形成的后果取决于血栓形成的原因、部位血栓形成的后果取决于血栓形成的原因、部位 、速度、程度及代偿性侧支建立情况。静脉血

11、栓通、速度、程度及代偿性侧支建立情况。静脉血栓通 常以下肢多见，由于静脉吻合支较多，易于建立侧常以下肢多见，由于静脉吻合支较多，易于建立侧 支循环，故常可部分代偿，较少发生坏死。只有在支循环，故常可部分代偿，较少发生坏死。只有在 下肢突然完全性髂下肢突然完全性髂- -股静脉血栓时，深静脉发生急性股静脉血栓时，深静脉发生急性 回流障碍，肢体极度回流障碍，肢体极度肿胀肿胀，压迫股动脉，造成动脉，压迫股动脉，造成动脉 痉挛或闭塞，下肢缺血，痉挛或闭塞，下肢缺血，组织坏死，临床称组织坏死，临床称“ “股青肿股青肿” ” ，如不及时处理，有肢体坏死截肢的危险；静脉血如不及时处理，有肢体坏死截肢的危险；静

12、脉血 栓脱落，常可造成栓脱落，常可造成肺肺动脉栓塞动脉栓塞，大块脱落可造成致，大块脱落可造成致 命性的肺梗死。命性的肺梗死。由于致凝或促凝物质进入微循环，造成血液中由于致凝或促凝物质进入微循环，造成血液中 出现大量的凝血酶，可以引起出现大量的凝血酶，可以引起弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（ DICDIC）。）。DICDIC所形成的微血栓可造成心、脑、肺、肾所形成的微血栓可造成心、脑、肺、肾 等重要器官微循环障碍，甚至发生多系统器官功能等重要器官微循环障碍，甚至发生多系统器官功能 衰竭，危及生命。衰竭，危及生命。l 深静脉血栓形成是骨科大手术后最常见的 并发症之一,Kim等在全髋置换术后深静

13、脉 血栓的预防研究中发现，单侧骨水泥型全 髋置换术后深静脉血栓的发生率20.7，双 侧I期骨水泥型全髋置换术后深静脉血栓的 发生率为26。国内有学者在一项涉及 1640例髋关节置换术的回顾性研究中发现 ，肺栓塞的发生率是2.4。肺栓塞是髋关 节置换术后的主要死亡原因。l由此可见，骨科大手术后预防血栓形成的 重要性。 l然而，有文献报道，我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国 内对 DVT 防治工作的重视程度远低于国外 。第三节 抗凝治疗的发展史及现状自 2004 年 3 月起，骨科学分会 组织国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的发病率、危险因素、预防策略等 1

14、6 个子课题 进行调研，参考 了大量国内外文献，起草了预 防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草 案 ) 。2005 年 7 月 16 日，邱贵兴等专家在北 京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血 液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进 行了修改。此建议已公开发表，作为国内骨科临 床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要 参考依据。 l2007年10月中华骨科杂志刊登了中国 预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草 案），2008年卫生部卫医发（2008）28 号文件将“预防术后深静脉血栓形成”列为膝 髋关节置换术的质量控制指标，2008年7月 1日Chest杂志公布了长达900

15、页的 “2008美国胸科医师学会（ACCP）抗栓指 南”，推荐骨科大手术后VTE预防。 l 2008年11月14日翁习生教授在苏州国际会 展中心做了题为“中国关节大手术后VTE预 防的现状及对策”的专题报告。l自此，国内骨科临床实践中，术后抗凝治疗 的理念日益发展并趋向成熟。在理论与实践 中不断的探索与钻研。第四节 如何正确的把握抗凝治疗的适应症l在本讲义中，骨科大手术后应常规进行抗 凝治疗，尤其是合并高凝状态的老年患者 ，但应排除以下情况：有出血疾病或出血倾向者;颅脑术后及 妊娠、分娩、产后;严重的心脏疾病或肝肾 功能不良者；恶质变，严重高血压患者等 。治疗的方案综合治疗 及预防措施基本预防

16、措施机械预防措施药物预防措施骨科手术后 DVT 的预防措施l 目前，临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免 疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患 者进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手 术患者进行积极预防。 l （一）基本预防措施 l 1. 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免 静脉内膜损伤。 l 2. 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免 影响小腿深静脉回流。 l 3. 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深 呼吸及咳嗽动作。 l 4. 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。 l（二）机械预防措施 l包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐 级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促 使下肢静脉血流加速，降低术后下肢 DVT 发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗 效优于非药物预防措施，因此这些方法只 用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药 物联合应用以提高疗效。 l（三）药物预防人工全髋关节置换术 D