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1、第十七章第十七章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS)多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS)严重创伤、休克和感染过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)MODS的晚期。1、发病急；发病前器官功能良好，一旦治愈，功能可发病急；发病前器官功能良好，一旦治愈，功能可完全恢复。完全恢复。2 2、严重外伤、感染或大手术后容易发生MOF。 急症手术后发病率
2、约为7，一般择期手术后发病率有12。 术后并发腹腔脓肿的病人发病率高达34。3、MOF常在外伤或手术后第5天发病。4、肺、肾和肝，尤其是肺受累最多（83-100%）。5、MOF的预后较差，总的死亡率为7085。 特点941% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 肾 消化道出血MODS各器官发生百分率第一节第一节 病因和发病经过病因和发病经过一、一、 病因病因 1 1、重症感染和败血症：、重症感染和败血症：70%70%，感染原发灶：感染原发灶：腹腔、肺、肠道细菌移位、烧伤或创腹腔、肺、肠道细菌移位、烧伤或创 伤创面感染。伤创面感染。大肠杆菌、绿脓杆菌为主。大肠杆菌、绿脓杆菌为主。非菌血症
3、性临床败血症非菌血症性临床败血症2 2、严重创伤和大手术、严重创伤和大手术 3 3、严重休克。、严重休克。大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单核吞噬细胞功能障碍等，可促进核吞噬细胞功能障碍等，可促进MODSMODS的发生。的发生。二、发病经过二、发病经过1 1、单相速发型、单相速发型 : : 亦称原发型。在休克或亦称原发型。在休克或创伤后迅速发生。创伤后迅速发生。2 2、双相迟发型：、双相迟发型： 较常见，又称为继发较常见，又称为继发型。休克或创伤型。休克或创伤 缓解期缓解期 败血败血症症 MOFMOF第二节第二节 各系统器官的功能代谢变化各
4、系统器官的功能代谢变化一、肺的功能代谢变化一、肺的功能代谢变化肺功能不全通常最先出现，最易受累。肺功能不全通常最先出现，最易受累。急性肺损伤急性肺损伤(acute pulmonary damage) ：肺部出：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome） ：紫绀、进行性低氧血症、呼吸窘：紫绀、进行性低氧血症、呼吸窘迫。迫。 肺易受损的原因肺易受损的原因：肺是全身静脉血的滤器。肺是全身静脉血的滤器。肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物肺是一
5、个重要的代谢器官，许多代谢产物 在这里被吞噬、灭活和转换。在这里被吞噬、灭活和转换。肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管 活性物质和炎症介质，损伤肺脏。活性物质和炎症介质，损伤肺脏。组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。 很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的 改变。 伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增 加和右心衰竭。 肺功能不全对其它脏器的影响二、肝的功能代谢变化二、肝的功能代谢变化主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿 能力强，肝功能不全不易被发现。能力强，肝功能不全不易被发现。 主要机制：主要机制
6、： 1 1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍； 2 2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激活枯否细胞。活枯否细胞。 枯否氏细胞的清除能力降低，各种有害物质，通过肝 脏而进入其它脏器组织，造成损害。 肝功能不全对其它脏器的影响 三、肾的功能代谢变化三、肾的功能代谢变化主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。管坏死。肾功能不全对其它脏器的影响 ：见尿毒症。四、胃肠道的功能代谢变化四、胃肠道的功能代谢变化主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃主要表现为急性胃粘膜糜
7、烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。粘膜病变）和肠缺血。主要机制：主要机制： 胃肠道缺血胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加粘膜变性、坏死、通透性增加 废用性萎缩废用性萎缩五、免疫系统的变化五、免疫系统的变化补体变化明显（补体变化明显（C C4a4a和和C C3a3a升高，升高，C C5a5a降低），免降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。疫功能全面抑制，对感染易感性增加。机制：机制：肝功能障碍，球蛋白合成减少。肝功能障碍，球蛋白合成减少。 蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。七、新陈代谢的变化七、新陈代谢的变化主要改变为高分解代谢和高动力
8、循环。即主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基 酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加 ，出现负氮平衡，出现负氮平衡，COCO2 2产生增加。心输出量增加产生增加。心输出量增加 ，外周阻力降低。，外周阻力降低。机制：机制：应激激素分泌增多，促进分解代谢增强。应激激素分泌增多，促进分解代谢增强。应激激素包括：应激激素包括：儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、高血糖素、生长激素、甲状腺素等。高血糖素、生长激素、甲状腺素等。创面热量散失，机体产热增加，代谢率增加。创
9、面热量散失，机体产热增加，代谢率增加。细胞因子的作用：细胞因子的作用：如如TNFTNF、IL-1IL-1等引起发热和刺激肝等引起发热和刺激肝脏产生急性期反应蛋白，后者促进肌肉蛋白分解。脏产生急性期反应蛋白，后者促进肌肉蛋白分解。肺衰竭：动脉血PaO234.2umol/L（正常 3.4-17.1 umol/L），谷-丙、谷-草、LDH 正常值2倍以上。肾衰竭：血清肌酐浓度177umol/L（2mg/100ml）,BUN 18 mmol/L。胃肠道衰竭: 应激性溃疡心功能衰竭: 突然发生低血压，心指数 1.5/ (min.m2),对正性肌力药物不起反应。重要脏器功能障碍临床诊断标准免疫功能衰竭：主
10、要表现为菌血症或败血症。免疫功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症。创伤 失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应感染肠道细菌移位 MODS休克 器官微循环灌注障碍 第三节第三节 发病机制发病机制 一、失控的全身炎症反应一、失控的全身炎症反应1 1、全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）：）：因感染或非因感染或非感染病因作用于机体而产生的一种全身性炎感染病因作用于机体而产生的一种全身性炎症反应临床综合征。症反应临床综合征。主要病理生理学变化：主要病理生理学变化：全身高代谢状态和多种全身高代谢状态和多种炎症介质的失控性释放。炎症介质的失控性释放。促炎介质：促炎介质： TNFTNF、IL
11、-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、C5aC5a、PAF PAF等，介导全身炎症反应；等，介导全身炎症反应；诊断标准：具备下列两项或两项以上诊断标准：具备下列两项或两项以上体温体温3838或或36 36 心率心率9090次次/ /分分呼吸呼吸2020次次/ /分或分或PaCOPaCO2 23232mmHgmmHg白细胞计数白细胞计数12 12 10109 9 或或 4 4 10109 9 释放氧自由基、释放氧自由基、 蛋白水解酶蛋白水解酶 溶酶体酶、溶酶体酶、 血栓素、血栓素、 白三烯等白三烯等创伤或感染等创伤或感染等单核吞噬细胞系统激活单核吞噬细胞系统激活补体激活补体激活促炎因
12、子释放促炎因子释放 （除与白细胞相同外，（除与白细胞相同外， 尚释放尚释放ILIL、TNFTNF等）等）白细胞附壁白细胞附壁细胞损伤细胞损伤 微循环障碍微循环障碍2 2、代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征（CARSCARS）：）：感染或创感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。感性增加的内源性抗炎反应。抗炎因子：IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受体、转化生长因子等，参与代偿性抗炎反应。二、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位二、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位细菌移位：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远
13、隔器官的过程。肠源性感染：无明显的感染病灶，但血培养中见到肠道细菌。 MOF发生发展的主要原因。 机制：1、缺血缺氧和再灌流损伤2、肠粘膜废用性萎缩三、器官微循环灌注障碍三、器官微循环灌注障碍为为MOFMOF发生的中心环节。发生的中心环节。创伤、休克等组织缺血创伤、感染等全身炎症反应创伤、感染等激活凝血系统微循环灌注障碍微循环灌注障碍缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤细胞损伤、器官功能障碍细胞损伤、器官功能障碍第四节第四节 防病的病理生理基础防病的病理生理基础 1、一般支持疗法：缩短禁食时间，提高蛋白质和支链氨基酸的摄入等。2、及早防治病因，控制感染灶。3、防治休克和缺血再灌注损伤。4、阻断炎症介质的有害作用。
