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1、临床上常见细菌感染的经验治疗复旦大学附属华山医院感染科 翁心华 教授经验治疗在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。革兰氏阳性菌及混合菌革兰氏阳性菌及混合菌 已成为目前主要病原菌已成为目前主要病原菌G阴性 G阳性 混合 霉菌 其他G阴性G阴性G阳性G阳性混合混合19981987Pierre-Yves Bochud:Intensive Care
2、Med(2001)27:S33-S482000-2001研究年度13家医院共收集致病菌 2554株革兰阴性菌 1596株62.5% 革兰阳性菌 958株37.5% 一、目前抗生素领域存在的几大难题一、目前抗生素领域存在的几大难题1 1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌( (MRS)MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌对青霉素耐药的肺炎球菌( (PRSP)PRSP)和和万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌( (VRE)VRE)。 MRSAMRSA感染感染 是院内感染治疗重大难题。是院内感染治疗重大难题。Brurnfitt W et al ,The world-
3、wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):2052、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。二、经验治疗不等于随意用药， 也必须遵循一定的原则如：（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床
4、症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。（2）严格按照适应证选药。一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。（3）足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可
5、不必三药联用或四药联用（结核除外）。 （4）应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。（5）应严格掌握预防用药的适应证（术前预防用药等）。 （6）要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择 。三、经验治疗在临床上的应用 1可提供临床诊断用药的线索A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。 B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。 C、肺炎的致病微生物常不易
6、明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。 E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。 2、具体用药方案举例A、CNS感染 疾病名 相关情况可能的致病 菌首选方案替代方案脑脓 肿原发或邻 近器官感 染链球菌属、 类杆菌属、 肠杆菌科、 金葡菌、少 数奴卡菌属三代头孢 (头 孢噻肟 或头 孢曲松)甲 硝唑青霉
7、素 甲硝唑术后、创 伤后金葡菌、肠 杆菌科苯唑西林 三代头孢万古霉素 三代头 孢疾病 名相关情况可能的致病菌首选选方案替代方案脑脑膜 炎 新生儿(50岁岁或酒 精中毒或衰 竭 伤伤后、术术后 肺炎球菌、脑脑膜炎 球菌、少见见流感杆 菌 肺炎球菌、李斯特菌 属、阴性杆菌 肺炎球菌(脑脑脊液漏) 、金葡菌、大肠肠杆 菌、绿脓绿脓 杆菌头孢噻肟头孢噻肟 或头孢头孢 曲 松万古霉素 氨苄苄西林头孢噻头孢噻 肟肟或头孢头孢 曲松 万古霉素(明确为为 MRSA)头孢头孢 他啶啶 MER万古 霉素 MER 疾病 名相关情况可能的致病菌首选选方案替代方案脑脑室脑脑膜 炎（脑脑室 腹膜腔分 流术术感染 ）表葡菌
8、、金葡菌、 大肠肠杆菌、少见见 白喉杆菌、痤疮疮 丙酸杆菌儿童：万古霉素头孢噻肟头孢噻肟 或头头 孢孢曲松 成人：万古霉素利福平CSF 阳球 球菌肺炎球菌万古霉素头孢噻肟头孢噻肟 或 头孢头孢 曲松或青霉素染 阴性球 菌脑脑膜炎球菌青霉素、氯氯霉素 （青霉素过过敏者）色： 阳性 杆菌单单核细细胞增多性 李斯特菌氨苄苄西林庆庆大霉素阴性杆菌流感杆菌、大肠肠 杆菌、绿脓绿脓 杆菌头孢头孢 他啶啶庆庆大霉素疾病名相关情况可能的致病菌首选方案替代方案慢性脑 膜炎CSF培养阳 性肺炎球菌青霉素症状CSF 中淋巴细胞 增多 4W 结核杆菌、隐 球菌、肿瘤、 致病菌不明（34 ）依病原菌而定，不急 于行经验
9、治疗HIV感染者50岁：隐球菌 、抗酸杆菌、梅 毒、HIV化脓性 脑膜炎、单核 细胞增多性李 斯特菌依病原菌而定B社区获得性肺炎的经验治疗门诊患者通常首选药物(排序不分先后)为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病， 合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能 的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎链球菌感染的危险因素，选用抗菌药。青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和或多西环素耐药。对老年或患有基础
10、疾病的患者，首选药物可能为氟喹诺酮类：有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物，用于治疗这些 患者。住院患者普通病房通常首选药物为：青霉素、阿米卡星、大环内酯类，-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+大环内酯类，或氟喹诺酮类(单用)。因重症肺炎而被收住症监护病房的患者 通常首选药物为：-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物或影响因素： 结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星) -内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+-克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+-克林霉素、甲硝唑：或-内酰胺类内酰胺酶抑制剂C、导管相关感染（CRI）
11、CRI患者经验治疗的适应证中心静脉导管或；长期留置手术植入导管未拔除导管重症败血症，感染性休克 化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎中性粒细胞减少症或免疫抑制患者植入血管内装置或假体的患者骨科假体植入的患者及鼻腔携带金葡菌的ICU患者用于CRI经验 治疗的抗菌药抗菌药药剂剂量 万古霉素15mg/kg，每12小时1次(1g bid) 替考拉宁 6mgkg天(最初3次给药 ，每12 小时1次) 庆大霉素 妥布霉素3-4.5mg/kg天(每天1次给药 )1-1.5mg/kg(每天3次给药 ) 阿米卡星 15mgkg/天(每天1次或分2次给药 )氨曲南1-2g，每8小时1次 哌拉内林他唑巴坦
12、4g-0.5g，每8小时1次 头孢 他啶1-2g，每8小时1次 头孢 吡肟l-2g，每12小时1次 亚胺培南500mg，每6小时1次 环丙沙星、氧氟沙星200-400mg，每6小时1次 氟康唑400mg/天D、抗菌药物的预防性应用 预防感染类型 及对象可能致病菌预防用药 药物给药方案霍乱霍乱弧菌四环素 多西环素0.25qid5d 0.3，顿服旅游者腹泻多种致腹泻细 菌、阿米巴及 产毒素大肠杆 菌环丙沙星 诺氟沙星 SMZTMP0.5 po qd 0.4 po qd 2# qd抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用预防感染类 型及对象可能致病菌预防用药 药物给药方案慢性泌尿道感染 反复发作大肠
13、杆菌、肠球 菌、变形杆菌、 肠杆菌属等SMZTMP呋喃 妥因磷霉素钙阿 莫西林口服头孢 菌素等小剂量临睡前排 尿后口服一剂处 理相关基础疾病胃、十二指肠手 术后感染急性阑 尾炎阑尾切除术 后感染 结肠 直肠手术 后感染胆道手术 感染 金葡菌、表葡菌 、肠杆菌科细菌 、脆弱类杆菌等 头孢唑 啉或加甲 硝唑 头孢唑 啉1g静滴 ，术后1h；结肠 直肠手术、坏疽 性胆囊炎和阑尾 炎时加甲硝唑0.5g 静滴，术后1h； 术前清洁灌肠； 术前一日1pm、 2pm、11pm各服 新霉素和红霉素 1g 抗菌药物的预防性应用预防感染类型及 对象可能致病菌预防用药药物给药方案内脏穿孔后感染肠杆菌科细菌、 脆弱类
14、杆菌等头孢 西丁或庆 大霉素加克林霉 素常规剂 量 5d心脏手术、心血 管手术、安放起 搏器等手术金葡菌、表葡菌 、革兰阴性杆菌 、念珠菌等头孢唑 啉或（ 加）万古霉素剂量同上 1-2d整形外科、骨关 节手术、人工关 节置换术 后感染金葡菌、产气荚 膜杆菌等头孢唑 啉或万 古霉素同上抗菌药物的预防性应用预防感染类 型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案 头、颈部、耳 咽鼻部、肺部 手术后感染以链球菌、厌 氧菌等为主的 革兰阳性与阴 性菌、需氧与 厌氧菌混合头孢唑 啉 加克林霉素头孢唑 啉同上 克林霉素0.6-0.9g 静滴人工流产后感 染同上孕300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100
15、mg/L,CL96mmol/L,细胞2600只,中性细胞87%,淋巴23%,细菌涂片与培养未见结果。例 二 治疗：1：抗结核；2：头孢他啶+氨苄西林；3：青霉素G；4：SMZ.CO 结果：例 三 患者，男，53岁，因“发热2个月，加重l周余”入院，人院前2个月出现午后低热，体温37.5左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7109/L、红细胞3.781012/L、血小板46109L。肝肾功能、腹部B超x线胸片均未见异常，腹部CT片示脾肿大。入院前10d出现持续高热(最高达42)，伴畏寒、寒战、乏力、纳差和腰酸。起病以来，体重下降近10kg。有高血压史，长期吸烟和饮酒史。入院
16、体检：体温37.4，神清，精神可，轻度贫血貌，皮肤无瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。例 三入院后曾予磷霉素、阿米卡星静脉滴注3d，体温36.537.5。查结核菌素(PPD)试验(+)改用三联抗痨治疗(异烟肼、利福平和乙胺丁醇)。查白细胞6109L，中性粒细胞O75，血红蛋白101g/L，红细胞3.681012L。多次出现镜下血尿及少量蛋白尿，尿红细胞异形率77，尿细菌培养( )。多次尿沉渣及痰涂片找抗酿杆菌、痰结核培养、脑脊液抗酸染色及结核菌培养均为（-）。血沉升高，类风湿因子（+）。血细菌培养（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标记物检查（-）。B超：肝脾肿大，胆囊无异常。胸片、肾、输尿管、膀胱+静脉肾孟造影均无异常。抗痨治疗2周后，体温无明显下降而停用。例 三 入院20d后体温39，
