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1、2016年10月8日潮州市人民医院 肿瘤科陈煜宇 背景 什么是热疗 热疗机制 热疗分类 体腔热灌注治疗 热灌注化疗操作流程 热灌注化疗研究证据 病例分享根据中国医学科学院国家肿瘤防治中心统计， 2015年我国大概有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例。目前，肿瘤已经超越心脑血管疾病成为我国第一大杀手。肺癌是发病率最高的肿瘤，也是癌症死因之首；胃癌、食管癌和肝癌是紧随其后。目前我国肿瘤防治形势相当严峻！抗癌形势严峻！虽然我们拥有手术、化疗、放疗、生物治疗等多种抗肿瘤手段，而且近来针对肿瘤特异性分子药物分子靶向制剂陆续问世，使肿瘤的治疗有了新的发展，但是对于中晚期肿瘤患者的治疗仍需要
2、更大的进展和突破。有必要探索新的、毒副作用小的治疗方法，或者在目前治疗手段的基础上增加一些辅助手段，不仅使疗效有所提高，且毒副反应有所减轻，患者生存质量改善。而热疗正是这样一种治疗方法。热疗（hyperthermia） ：是指应用不同的致热源（射频、微波、超声、激光等）使人体全身或局部加热，由于正常组织和肿瘤组织温度耐受力不同，利用热杀伤及其继发效应而达到既能杀灭肿瘤组织，又不损伤正常组织的一种治疗方法。西方的热疗史可以追溯到5000年前，古埃及的文稿案卷中就有记载用加温治 疗过乳腺肿瘤。中国数千年前就已经用药浴、药物熏蒸、热水浴、温泉浴、艾灸、沙浴、 火罐等方法治疗疾病。中国古代的医生用砭石
3、和火来治疗疾病，并以此创造了 针灸术。底古希腊的名医希波克拉底有句名言：“药物不能治愈的可用手术治，手术不能治愈的可用热疗治，热疗不能治的就确实无法治了”。1866年德国医生Busch首先报告1例经病理证实的面部肉瘤，因两次感染丹毒， 高烧后肿瘤消失，患者存活。1893年Coley 采用注射化脓性链球菌和绿脓杆菌混合提取物( 称Coley 毒素) 使患者发热至38. 0 40. 2，38 例晚期恶性肿瘤患者，其中12 例肿瘤完 全消退，19 例获好转。1918年Robdendury 报告166例未经任何治疗自行消退的恶性肿瘤,有72 例伴有 严重感染并发高热的病史。1918年，宫颈癌病人，局部
4、加热45度，存活7年。1957 年Selawry 综合各家文献经病理证实的450 例自行消退的恶性肿瘤, 发 现其中至少有150 例患有疟疾、伤寒而诱发高热的病史。近30年来，随着科学技术的进步，推动了高温设备的不断更新换代，热疗技术 也更为广泛地用于临床。1975年第1次国际加温治疗癌症会议在日内瓦召开。1985年FDA认证，热疗为是继手术、放疗、化疗、生物治疗后的第五大肿瘤治疗手段。并且指出，热疗是一种绿色疗法！2009年我国卫生部发布肿瘤局部热疗和全身热疗技术管理规范2012年9月，卫生部把体腔热灌注化疗列入胃癌根治术的临床路径向全国推广 。至此，热疗已经与手术、放疗、化疗和生物免疫治
5、疗一起成为肿瘤综合治疗的重要手段之一！肿瘤组织与正常组织血管结构及微循环显著不同，肿瘤血管丰富，但扭曲扩张、杂乱无章，血流阻力大，容易形成血栓、闭塞；肿瘤血管神经感受器不健全，对温度敏感性差。因此，肿瘤组织的血流量只有邻近正常组织血流量的1% 15%，肿瘤越大，血流量越低。同样加热，肿瘤组织要高于周围正常组织3-7。1、热疗对肿瘤微循环的影响 ：42.5-43是肿瘤细胞的拐点，高于此温度，肿瘤细胞血运散热能力出现明显不足，热量在肿瘤中心积聚使其成为一个巨大的“储热库”，热能通过热杀伤及其后继效应（热休克蛋白）诱使癌细胞凋亡，坏死。研究表明，当肿瘤邻近组织加热至42.5 时，肿瘤中心的温度可达4
6、8-53。而周围组织因血运良好，温度一般不超过43。2、热能对肿瘤细胞的毒性作用：u大量临床试验证明，一般癌细胞在42持续2小时即可杀灭。u正常组织细胞可以长时间耐受42 43 ，安全耐受极限为45 。u目前普遍认可的肿瘤热疗有效温度为42.5。目前，临床上根据治疗方式的不同，将肿瘤热疗分为全 身热疗、局部热疗。甚少使用浅部热疗深部热疗腔内热疗只适用于某些体表肿瘤仅适用于少许实体肿瘤适用于胸、腹腔内肿瘤 种植及膀胱肿瘤灌注！体腔热灌注治疗是将大容量 灌注液或将含有化疗药物的灌注 液加热到一定温度，持续循环恒 温灌注入患者体腔（胸腔、腹腔 或膀胱）内，维持一定时间，通 过热化学的协同作用以及大容
7、量 灌注液循环灌注冲刷作用有效地 杀灭和清除体腔内残留癌细胞及 微小病灶的一种新的肿瘤辅助治 疗方法，对预防和治疗胸腹腔种 植转移尤其是并发的恶性胸腹水 ，以及反复复发的浅表性膀胱癌 等的治疗疗效显著。体腔内热灌注化疗是通过热疗为介导的腔内灌注化疗，是目前临床研究最为充分、应用最为广泛、效果最为显著的肿瘤热疗方法。关键词：温度、时间、容量、药物关键词：温度、时间、容量、药物（HPPCHPPC、IHPCIHPC、HIPCHIPC、HIPECHIPEC） 优点：药物浓度高 疗效确切 毒副反应明显减少 简便易行病人耐受性良好体腔热灌注化疗（HIPEC）适应症： 各种恶性肿瘤出现腹腔、胸腔内种植转移
8、腹腔恶性肿瘤术后腹腔内存在的亚临床病灶 恶性胸、腹水 反复复发浅表性膀胱癌体腔热灌注化疗（HIPEC）禁忌症： 全身情况较差者，KPS小于80分 严重心肺功能降低者 高热，有活动性感染或肿瘤部位有结核者 严重骨髓抑制或出血倾向者 体腔广泛粘连者，完全性肠梗阻者 存在较大的金属异物 体膜-血液屏障，体腔药物比血浆浓度高20-1000倍 热可增加药物进入癌细胞，渗透度从1-2mm至5mm 热化疗增敏 机械性的冲刷作用 经门静脉入肝，抑制肿瘤转移体腔热灌注化疗（HIPEC）特点4042:增敏作用 1+1=2 4345:协同作用 1+12胸腹腔种植转移特点 ：1.与传统方法相比，热灌注化疗提高腹腔恶性
9、肿瘤患 者5年生存率达10-15%。2.体腔热灌注化疗恶性胸、腹水有效率90%以上。 3.腹腔热灌注化疗提高腹膜假性黏液瘤患者5年生存 率40%。 4. 膀胱热灌注治疗减少浅表性膀胱癌的复发率75%左 右。目前国内外大量研究证实：体腔热灌注化疗流程术后留置腹腔热灌注化疗管道腹腔镜下辅助腹腔热灌注化疗管道置放位置B超引导下腹腔热灌注化疗胸腔热灌注放置灌注管方法示意图胸腔热灌注放置灌注管方法示意图灌注管：第6肋间 引流管：第7肋间膀胱热灌注化疗病房中腹腔热灌注化疗1、根治术(CRR)+ 体腔热灌注化疗（HIPEC）2、减灭术(CRS)+ 体腔热灌注化疗（HIPEC）3、体腔热灌注化疗+减灭术+体腔
10、热灌注化疗目前体腔热灌注化疗有3种模式：（1）手术发现腹膜转移，先行腹腔热灌注化疗（2）再行减瘤术，争取达到CC-0和CC-1（3）再行腹腔热灌注化疗（4）部分患者可以达到治愈腹膜转移转化治疗IV期肿瘤治愈新模式！作者年代例数 根治术+CHPPC：根治术是否随机结果 根治术+CHPPC：根治术Fujimoto199971：70随机2年 4年 8年 (OS)88% 77% 76%58% 62% 49%Fujimura199422：18：18随机1 2 3年(OS)CHPPC组 95% 89% 68%常温灌注组 81% 75% 51%单纯手术组 43% 23% 23%Hamazoe199442：4
11、0随机5年OS 64.2%：52.5%陈峻青2001287：213随机5年OS 63.8% ： 51.2%明显提高、a期胃癌生存期应敏刚 2004304：544随机期 a期 b期 期 3年OS：67%、44%、34%、11% 46%、29%、21%、 4% 复发率： 3%、 8%、13%、62%16%、21%、27%、74% 根治术后辅助体腔热灌注化疗提高疗效体腔热灌注化疗可有效清除亚临床病灶胃癌腹膜转移，行减瘤术后联合腹腔热灌注化疗疗效随着IHPC次数增加，腹水中游离肿瘤细胞数量逐渐减少李某，49岁，腹腔镜 ：小 肝癌肝移植术后3年，血性 腹水6 L，AFP 2000，Hb 7 g，FCC（
12、+）行腹腔热灌注化疗4次后， 腹腔镜：腹水消失，癌结节 减少、缩小。AFP200，未输 血，HGB升至11 g。无其他 抗肿瘤治疗，生存9个月。赖某，男，34岁，腹腔镜：胃体低分化腺癌并腹腔内多发转移。 行3次腹腔内热灌注化疗。行姑息性切除术术后病理：胃低分化腺癌，浸润至胃壁浆膜层，淋巴结20/37阳性，腹膜种植转移病灶消失。术后行FOLFOX6方案化疗8程、腹腔热灌注化疗3次。后再次复查腹腔镜提示：腹腔无粘连，腹腔种植结节全部消失。目前已存活超过3年。张某，男，52，2008年5月行“右半结肠切除+减瘤术”，减瘤4.3 kg ，病理为：腹膜假性粘液瘤。后行5次腹腔热灌注化疗430.2- 60
13、min-5 L。没有二次手术,现已存活8年。刘某，女性，72岁， CT示：腹盆腔中量腹水，卵巢癌?腹水查见腺 癌细胞。行3次腹腔热灌注化疗:第1次腹水呈乳糜样约4L，第2天 呈淡黄色，随后腹水逐渐消失。治疗前大量癌性腹水 治疗后腹水消失33岁女性，CT：右侧卵巢癌17.3*16.2cm，腹、盆腔、右侧胸腔大量 积液。腹水查见癌细胞。CA125 857 u/ml，AFP 20558 ng/ml。 43-90分钟腔内灌注化疗2次，DDP 200mg，VP-16 200mg治疗前大量癌性腹水 治疗后腹水消失灌注前灌注后灌注化疗前 2次灌注化疗后3次灌注化疗后 灌注化疗前技术参数达国际领先水平、200
14、9年11月SFDA批准三类设备精准：控温 0.1，流量5%，超微过滤15U， 多重保护腹腔: 430.160min胸腔: 480.160min膀胱: 450.160min热灌注化疗治疗原则：“高精度、大容量、循环灌注、多次灌注”目前该设备已经在中山大学肿瘤医院、附属第一、第二、第六医院，南方医院，广州中医药大学附属第一医院，广东省中医院，华侨医院，广州军区总医院，广州医科大学附属肿瘤医院，广州医科大学附属第一、第二医院，北京301医院，北京肿瘤医院，天津肿瘤医院，河南省肿瘤医院等三甲医院广泛开展使用。在粤东地区，除梅州市人民医院正在使用外，其他医院尚未使用。潮州市人民医院，开始启用！健康所系 生命相托
