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1、使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 摘要: 由于冠状静脉解剖的特点， 其在心脏电激动标测、射频消融术、左心房 与左心室起搏以及植入型心律转复除颤器 （icd）安置中发挥着重要作用。 冠状静脉与冠状动脉伴行，最后汇合形 成冠状静脉窦，回收心脏静脉血注入右心房。 近年来，由于心脏电生理研究的进展以及新 型起搏器的临床应用，冠状静脉在心律失常 诊断和治疗中的作用不断地被开发与利用。 其重要性越来越受重视。 1 冠状静脉的解剖 1.1 冠状窦（cs）及其开口 cs 长约 2-3cm，位于心脏后面左房、 左室之间的冠状沟内，环绕二尖瓣环的后部 和侧部，起始于左房斜静脉注入点或心大静 脉瓣，实
2、为心大静脉的延续，末端开口于右 心房三尖瓣隔瓣与下腔静脉口之间。 1.2 心大静脉 起源于心尖部，沿前室间沟上行，与左 冠脉前降支伴行，上行向左至冠状沟并绕向 后注入 cs 起始部，此段及 cs 与左冠脉回旋 支主干并行。 使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 左室后静脉 走行于左室隔面，开口于 cs 中部，也 有汇入心中或心大静脉，主要收集左室隔面 回血。 1.4 心中静脉 起始于心尖部，沿心脏隔面后室间沟上 行，在此与右冠脉室间支伴行，开口于 cs 的末端接近 cs 口。 1.5 心小静脉 走行于右房、右室后面的冠状沟内，在 此与右冠脉主干伴行，单独或常与心中静脉 汇合注入 cs
3、 末段。 1.6 左房斜静脉 左房后壁的小静脉，沿左房面斜行下降 汇入 cs 的起始部。 2 临床应用 2.1 心腔内标测途径 左侧旁道的标测：左侧旁道往往走行于 左侧房室沟，通过比较 cs 电极房室或室房 传导时间，可以初步判断旁道位于左前壁、 侧壁还是左后间隔。shinbane 等 1 报道 cs 高于二尖瓣环 10mm 以上，虽然在 cs 标测使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 道十分理想。房室折返性心动过速（avrt） 和房室结折返性心动过速（avnrt）的鉴别： 通过比较室上速发作时或右心室尖部 （rva）超搏时向心性还是偏心性传导加以 区别。房速、房扑、房颤的心房定位：
4、如何 确定房速、房扑、房颤位于哪个心房，通过 比较 cs 电极和右房下部电极心电激动顺序 而知晓 2.2 射频消融途径 2.2.1 左侧旁道尤其是左后间隔旁道 消融 对一些左侧旁道经心内膜法反复消融不 成功的患者，经 cs 或 cs 憩室或其属支静脉 消融常可获成功。haissaguerre 等 2 报道 212 例左侧旁道 8 例经心内膜法消融失败的 患者，其中 7 例在 cs 中、远段消融获成功。 lanberg 等 3 也报道 5 例左侧旁道心内膜法 消融失败者，在 cs 远端消融成功 2 例，心 中静脉开口处 3 例，认为大多数射频消融失 败者，并非定位不准确，常常是旁道部位解 剖异常
5、的结果。arruda 等 4 报道 157 例后使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 37 例在畸形的 cs 如：cs 憩室或 cs 属支静脉中消融获成功，提示这 些旁道位于心外膜下。最近有报道，使用 5f/7mm 的消融电极在 cs 内消融具有易操作、 较安全等优点 5。 研究认为，需要在异常的 cs 或 cs 属支 静脉内消融的后间隔旁道，其特征是：最大 预激时，avr 具直立陡峭的 delta 波和 v6（rs 波）深的 s 波 6，7。体表 ecc?导 联 delta 波呈负向敏感性最高（87%） 。 tebbenjohanns 等 8 对初步确定为左后间隔 旁道的确例患者，
6、直接行 cs 造影，在后间 隔区发现心中静脉 6 例，其他心室静脉分支 2 例，cs 憩室 6 例，即用大头电极先在这 些部位标测，如有良好靶点图，即放电消融， 成功 11 例。 2.2. 2 经 cs 消融 avnrt 对 avnrt，在 cs 与三尖瓣环之间反复消融不成功者，在 cs 内消融常可获成功。tondo 等 9 报道一组 50 例 avnrt，其中 14 例一开始直接在 cs 内 标测，以逆行慢径最早心房激动点或先于心 房激动的逆行慢径电位为靶点消融成功；另使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 例行常规方法消融失败而改行 cs 内消融 获成功。成功部位：cs 窦口上缘
7、24 例，cs 顶部 10 例，cs 底部 7 例，距窦口 1.5cm 以上的 cs 内 8 例，1 例在 cs 顶部消融消灭 了快径前传和逆传。 2.2.3 安全性评价 早期动物实验研究 表明：cs 内射频消融是相对安全的。cs 内 释放射频电能，损伤可及冠状沟脂肪垫，邻 近的心房、心室肌，但一般无大的并发症。 在 cs 行射频消融时，无 st 段抬高、心律失 常及血压变化，术中及术后行 cs 造影及超 声检查无 cs 破裂及心包积血，无室壁运动 异常，左冠脉回旋支无损伤。个别病人放电 时可有剧烈胸、烧灼样感，术后有血栓形成 可能 2，3。arruda 等 10 报道 66 例旁道在 cs
8、及其分支中射频消融，在心中静脉放电 致 2 例右冠脉远端 70%-80%狭窄，但无 st 段抬高或 ck-mb 升高，6 个月后完全畅通。 1 例右冠脉远端阻塞致小的后基底部心梗。 2.3 经 cs 左房起搏 虽然早在 1968 年，moss 经 cs 左房起 搏用于预防室速伴窦缓的患者，但随着右房使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 型电极及螺旋电极的发展、安置技术的成 熟，经 cs 安置电极左房起搏的方法慢慢地 被废弃、遗忘。近年来，由于对房间传导阻 滞导致房性心律失常的认识以及电极技术的 发展，以 cs 放置电极起搏左房又被重新起 用。主要适用证为：阵发性房速、房扑、房 颤；房
9、间传导阻滞。植入方法是经锁骨下静 脉送入特制的 cs 电极 （medtronic2188/2879 型） ，该电极远端有 两个弯度，每个弯度与水平线夹角分别为 45（2188 型） 、70（2879 型） 。其特点是 电极易进入 cs，电极顶端与 cs 窦壁接触牢 靠、容易固定。 daubert 等 11 报道一组 40 例病人，成 功放置 cs 电极 39 例（97.5%） 。电极顶端 定位在 cs 远端 9 例，cs 中段 1 例，cs 近 端 9 例。利用单极、0.5ms 脉宽刺激测定急 性起搏阈电压平均为（0.90.5）v，平均阻 抗（578144），a 波振幅 0.5-10.5mv,
10、平 均（3.52.1）mv。早期脱位 1 例（电极位 于 cs 中远段） ，晚期脱位 4/9 例（cs 近端） 。 随诊（148.5）个月，35/39 例仍保持左房使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ （1.50.8）,平均 a 波振幅 v(2.71.6)mv。 无电极相关并发症。tang 等 12 最近报道， 经 cs 分支左房斜静脉插入起搏电极起搏左 房，同时行右房起搏防治阵发性房颤，效果 满意。 2.4 经冠状静脉左室起搏 早期经 cs 左室起搏是由于电极无法放 置在 rva，如三尖瓣置换人工瓣后或先天性 畸形。bai 等 13 报道 2 例经心大静脉放置 电极左室起搏成功。r
11、osenthal14 报道 1 例 fontan 手术后经 cs 分支置入电极左室起搏 成功。电极放置 8 年后阈电压仍维持在 1.8- 2.1v,长期效果满意。 近年来经 cs 放置电极起搏左室的适应 证得到拓宽，主要有：药物难治性心衰， 心功能?-?级；严重室内传导阻滞，qrs 波 150ms 或 rva 起搏下 qrs200ms，伴或 不伴通常的起搏器安置指证。行左右心室同 步起搏治疗心衰的原理是基于室内传导阻滞 导致左右心室收缩不同步，左室收缩延迟， 引起二尖瓣返流，致血流动力学恶化。而双使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 改善，心衰得以好转。 cazeau 等 15199
12、4 年首先报道 1 例扩 张型心肌病、难治性心衰，qrs 波达 200ms 的患者，安置一台四腔起搏器，经 cs 行左 房、右室起搏，结果心衰明显改善。一组 8 例终末期心衰患者，安置双心室电极，经 cs 起搏左室，其中 4 例心功能明显改善（? 级?级）16。最近，daubert17 报道一组 47 例具有上述适应证的病人经 cs 安置左心 室电极。利用腔内心电图确定左室最晚激动 点，这点大多数病人位于 cs 中远段。该点 确定后向下向后转动电极以便进入最晚激动 区域的心脏静脉。按顺序选择：左室后静脉 或侧缘静脉、心中静脉、心大静脉，当电极 进入所选择静脉后直到不能前送为止。术后 连续抗凝。
13、47 例成功 35 例，12 例不成功。 急 性起搏阈值（1.150.7）v，r 波振幅 (11.85.7)mv。成功率 cs 特制电极显著高 于单极电极(81.8%比 53.5%,p0.001)，起 搏和感知阈值不受电极类型和电极所在部位 影响。但相比而言，定位于 cs 远端的电极使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 波振 幅更高。在随访结束于（10.28.7）个月后， 34/35 例中起搏功能良好。慢性起搏阈值 (1.80.7)v，r 波振幅(10.76.0)mv。无电极 相关并发症：无心包积液、急性冠脉综合征 及 cs 阻塞的证据。blanc 等 18 最近利用一 长 41cm
14、 可达 cs 中段的长导引鞘，送入起 搏电极至 cs 分支行左室心外膜起搏，治疗 10 例顽固性心衰，成功 8 例，无电极脱位 及并发症。其优点是：电极容易到达 cs 分 支，可缩短操作时间及透视时间。 2.5 经 cs 放置 icd 电极 icd 电极放置于 cs 是安全可行的，一些 病人可减少除颤阈。jones 等 19 回顾了 7 例经 cs 植入 icd 电极的病人，在植入后 1- 18 个月尸解或心脏移植时大体和组织学的 发现，所有的病人无 cs 阻塞、邻近冠脉损 伤、cs 穿孔、cs 烧伤或邻近电极的心肌损 伤证据。唯一发现每例都有薄薄的纤维鞘包 绕电极头端、电极头间隙粘附于 cs
15、 壁。因 此认为在 cs 放置 icd 电极是安全的。 tarragano 等 20 最近也报道 1 例 icd 电极误使用前删除此我爱浪漫樱花文档主页：http:/ 年后冠脉搭桥术得以证实。 电极各项参数满意，无 cs 出血和静脉损伤 并发症。 3 研究展望 目前，正在对 cs 心肌参与房颤、avrt 和 avnrt 发生机理加以研究；经 cs 分支标 测室速起源部位并予以治疗也在尝试中；研 制中的新一代更优异的 cs 起搏电极和导管 正在研制中，不久将用于临床。随着心脏起 搏和电生理研究的不断深入，冠状静脉固有 的和潜在的功能必将得到新的认识，更好地 被开发和利用。 参考文献 shinba
