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1、机械通气的临床应用重庆医科大学附属第一医院徐 玲适适 应应 症症 常规正压通气的适应症常规正压通气的适应症中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病肺部疾病肺部疾病围手术期围手术期 临 床 指 征凡各种原因导致的严重呼吸衰竭，凡各种原因导致的严重呼吸衰竭，经一般处理、给氧、药物治疗效果不经一般处理、给氧、药物治疗效果不 佳佳, , 病情继续恶化者。病情继续恶化者。注意注意 神志、呼吸、吞咽反射：神志、呼吸、吞咽反射：如昏迷、呼吸不规则或暂停、如昏迷、呼吸不规则或暂停、 呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射减弱或消失，随时有
2、窒息可能者反射减弱或消失，随时有窒息可能者立即插管立即插管+ +MVMV 因神经肌肉疾病而致呼吸肌无力或疲劳者因神经肌肉疾病而致呼吸肌无力或疲劳者肺活量肺活量6.0Kpa(45mmHg) 6.0Kpa(45mmHg) 立即插管立即插管+ + MVMV 重症哮喘重症哮喘PaCO26.0Kpa(45mmHg)PaCO26.0Kpa(45mmHg)，药物治疗无反应药物治疗无反应 紧急插管紧急插管+ +MVMVPaCO2=5.3Kpa(40mmHg) PaCO2=5.3Kpa(40mmHg) 转折点转折点 可可MVMV因肺泡受损而导致的呼吸衰竭ARDS、心源性肺水肿、大面积肺炎、弥漫性肺泡出血综合征。
3、FiO20.5,30分钟后PaO29.3-10.7Kpa(70-80mmHg),PH90%90%FiO FiO2 2=0.5, SaO=0.5, SaO2 290%: 90%: 加加PEEP,PEEP,镇静剂或镇静剂或 肌松剂肌松剂 PEEPPEEP自低水平始自低水平始(35 (35 cmHcmH2 2O),O),渐增加渐增加COPD: COPD: 设设75%85% 75%85% PEEPiPEEPi急性左心衰急性左心衰:510 :510 cmHcmH2 2OO重症哮喘重症哮喘510 510 cmHcmH2 2OO 为达到并维持为达到并维持PaOPaO2 2目标值的通气机参数调整目标值的通气机
4、参数调整 增加增加FiOFiO2 2, ,达目标值后达目标值后, ,再渐降再渐降FiOFiO2 2 加加PEEP,PEEP,从从3535cmHcmH2 2OO始始 延长延长Ti,Ti,增加增加I I：E E时比时比 增加增加V VT T 降低氧耗降低氧耗 增加氧输送量增加氧输送量 维持恰当维持恰当PaCOPaCO2 2和和PHPH目标值的通气机参数调整目标值的通气机参数调整 慢性呼吸性酸中毒：慢性呼吸性酸中毒：PH7.30PH7.30，PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg。调整通气。允许性高碳酸血症调整通气。允许性高碳酸血症( (permissive hypercapnia,PHC)
5、permissive hypercapnia,PHC)ARDSARDS、危重型哮喘：控制性低通气，允许危重型哮喘：控制性低通气，允许PaCO PaCO2 2渐增加，渐增加，1010mmHg/hrmmHg/hr 颅脑创伤、颅内压增高：过度通气，维持颅脑创伤、颅内压增高：过度通气，维持PaCO PaCO2 22530mmHg 2530mmHg 为加强病人为加强病人通气机协调的通气机参数调整通气机协调的通气机参数调整触发灵敏度设置不当：增加触发敏感度或用触发灵敏度设置不当：增加触发敏感度或用流量触发流量触发吸气流量过高或过低：吸气流量过高或过低：增加设置的峰流速，增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量
6、波形，试用不同的吸气流量波形， 用压力控制或压力支持通气用压力控制或压力支持通气潮气量过大或过小潮气量过大或过小通气频率过快或过慢通气频率过快或过慢烦躁不安：适当水平镇静烦躁不安：适当水平镇静I I：E E时比不当：调节时比不当：调节TiTi常见报警原因及处理常见报警原因及处理 压力报警压力报警高压报警高压报警高吸气流速高吸气流速通气机回路或气管导管内的高阻力通气机回路或气管导管内的高阻力病人气道阻力的增高病人气道阻力的增高肺泡过度扩张肺泡过度扩张高胸内压或跨胸压高胸内压或跨胸压报警限设置过低报警限设置过低低压报警低压报警与病人脱接与病人脱接回路漏气：回路漏气：与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主
7、回路与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主回路在连的计量吸入器或雾化器在连的计量吸入器或雾化器邻近压力监护仪、流量监护仪回路邻近压力监护仪、流量监护仪回路呼出器监护装置呼出器监护装置在连的密闭吸引导管在连的密闭吸引导管温度监测器温度监测器呼气活瓣漏气呼气活瓣漏气 气道漏气气道漏气 胸腔导管漏气胸腔导管漏气 每分钟通气量报警每分钟通气量报警高限报警高限报警: :病人呼吸频率增快病人呼吸频率增快呼气流量传感器进水或堵塞呼气流量传感器进水或堵塞吸气量设定过高或吸气次数设定过多吸气量设定过高或吸气次数设定过多报警设置过低报警设置过低低限报警：低限报警：漏气：呼出漏气：呼出V VT T预设预设V VT T气道
8、压力高限报警连续多次引起气道压力高限报警连续多次引起应用应用PSVPSV、SIMVSIMV或或SIMV+PSVSIMV+PSV模式通气时，病人呼吸模式通气时，病人呼吸频率过慢，可以间断报警频率过慢，可以间断报警报警设置过高。报警设置过高。 窒息报警：窒息报警：病人无力触发病人无力触发V VT T过低，呼吸频率过慢过低，呼吸频率过慢呼吸管道及连接处脱开或漏气呼吸管道及连接处脱开或漏气病人无自主呼吸病人无自主呼吸 时间报警时间报警不适当的不适当的TiTi不适当的不适当的TeTe有创通气面临的挑战创伤性创伤性感染（感染（VAPVAP、鼻窦炎、中耳炎）鼻窦炎、中耳炎）并发症（肺容积损伤、肺气压伤、气管
9、食并发症（肺容积损伤、肺气压伤、气管食管瘘等）管瘘等）呼吸机依赖呼吸机依赖费用昂贵费用昂贵医护人员工作量极大（机器调试、病人医护人员工作量极大（机器调试、病人的监护、血气分析操作等）的监护、血气分析操作等）无 创 通 气（Nonivasive ventilation,NIV）是指不需要建立有创人工气道，而进行的辅是指不需要建立有创人工气道，而进行的辅助机械通气。其方式可多种，如体外负压通气、助机械通气。其方式可多种，如体外负压通气、高频胸壁震荡通气、膈肌起搏、经口鼻面罩机械高频胸壁震荡通气、膈肌起搏、经口鼻面罩机械通气等。通气等。无创通气无创通气 有创通气有创通气连接方法连接方法死腔死腔密封性
10、密封性同步触发同步触发吸气相压力吸气相压力辅助通气的保证辅助通气的保证镇静剂使用镇静剂使用舒适度和配合舒适度和配合病人接受病人接受清除分泌物清除分泌物睡后上气道阻塞睡后上气道阻塞气管插管或气管切开气管插管或气管切开减小减小好好较好较好可较高可较高较高较高可以可以较差、要求低较差、要求低较难较难容易容易无无鼻、鼻面罩或接口器鼻、鼻面罩或接口器增大增大较差较差较差较差需较低需较低较低较低不能不能较好、要求高较好、要求高容易容易困难困难有有无创通气的优点及缺点无创通气的优点及缺点优优 点点 缺缺 点点避免有创通气的并发症避免有创通气的并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤避免口鼻粘膜、声带的损伤避免或减少镇
11、静剂的应用避免或减少镇静剂的应用减少减少VAPVAP发生发生痛苦小，易接受痛苦小，易接受保留正常的生理功能保留正常的生理功能（如语言交流、咳嗽、进食等）（如语言交流、咳嗽、进食等）不易密封，漏气不易密封，漏气死腔增大死腔增大面部损伤面部损伤腹胀腹胀不利于气道分泌物的外流不利于气道分泌物的外流加温、加湿、加温、加湿、FiO2FiO2调节不充分调节不充分适适 应应 症症 任何轻中度呼吸衰竭而无明确禁忌症者任何轻中度呼吸衰竭而无明确禁忌症者COPDCOPD呼吸衰竭、哮喘急性发作、重症呼吸衰竭、哮喘急性发作、重症 肺炎、肺水肿肺炎、肺水肿 预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭外科术后支持、外科术后支持、OSASO
12、SAS、肥胖低通气综合肥胖低通气综合征征 COPDCOPD缓解期的康复治疗，神经肌肉疾病等缓解期的康复治疗，神经肌肉疾病等GOLDGOLD提出了提出了COPDCOPD急性加重时急性加重时NIPPVNIPPV的应用指的应用指征：征： 中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸 轻中度酸中毒（轻中度酸中毒（PH7.30-7.35PH7.30-7.35）和高碳酸血症和高碳酸血症（PaCOPaCO2 245-60mmHg45-60mmHg） 呼吸频率呼吸频率2525次次/ /分分相对禁忌症相对禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 气道分泌物多气道分泌物多/ / 排痰障碍排痰障
13、碍 严重感染严重感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症严重酸中毒（严重酸中毒（PH7.20PH7.20） 近期上腹部手术后近期上腹部手术后 严重肥胖严重肥胖 上气道阻塞上气道阻塞 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高，需气道误吸可能性高，需气道保护通气保护通气 合并其他器官功能衰竭合并其他器官功能衰竭 面部创伤面部创伤/ /术后术后/ /畸形畸形（正压通气）（正压通气） 不合作不合作 禁禁 忌忌 症症 无创通气的实施标准无创通气的实施标准 对无创通气治疗可能产生及时效果者对无创通气治疗可能产生及时效果者 呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因呼吸肌
14、疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因 清醒和合作的病人（清醒和合作的病人（COPDCOPD及及COCO2 2麻醉例外）麻醉例外） 血流动力学稳定血流动力学稳定 不要气管插管保护通气不要气管插管保护通气 无面部创伤无面部创伤 能够耐受鼻面罩通气能够耐受鼻面罩通气通气模式及参数调节 常用通气参数常用通气参数 常用值常用值 VTVT通气频率通气频率吸气流量吸气流量TiTiIPAPIPAPPEEP(EPAP) PEEP(EPAP) 7-157-15ml/kgml/kg16-3016-30次次/ /分分递减型，足够可变，递减型，足够可变，峰值峰值40-6040-60L/minL/min0.8-1.20.8-1.2秒秒10-2510-25cmH2Ocm
