小儿心力衰竭的治疗

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1、小儿心力衰竭的治疗建议心衰的定义:有足够回心血量,由于心脏前、后 负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功 能不全,不能满足机体代谢的需要或不 能及时将回心血液搏出,神经激素过度 激活,以致组织能量供应不足,以及心 脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁 分泌、自分泌调控异常,所致血液动力 学异常而引起的综合征。(一)一般治疗v休息和饮食v氧气v体位v水电平衡 休息和饮食:患儿均需卧床休息,对烦躁不安者应使用镇静 剂,如苯巴比妥、地西泮(安定)等,饮食应多吃含丰富维生 素易消化和低盐饮食,避免暴饮暴食,严重心衰时应限制水入 量,保持大便通畅。 氧气:一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必 要,但

2、对依靠开放的动脉导管而生存的先心病患儿如主动脉弓 离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等,供给氧气可使血氧增高 而促使动脉导管关闭而危及生命。 体位:严重心衰患儿常不能平卧,年长儿可取半坐位,年小 婴儿可抱起,使下肢下垂,减少静脉回流。 维持水电平衡:心衰时进食差,易并发肾功能不全,因而常 易发生水电失衡,易发生酸中毒,长期低盐饮食,使用利尿剂 更易低钾、低钠,必须及时发现和纠正。 (二)病因和合并症治疗u 病因治疗对心衰很重要,如巨大室间隔缺损、粗 短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰 。药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗 和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术 时间短、疗效

3、好。u心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解 质紊乱均须及时纠正。(三)药物治疗1 、急性心衰的药物治疗1)正性肌力药 洋地黄制剂:洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜 Na/KATP酶,使心肌细胞内钠水平 增高,促进Na/Ca交换,使细胞内Ca 水平增高,发挥正性肌力作用使心 输出量增加,心室舒张末期压力下降, 尿量增加,从而改善心输出量不足和静 脉淤血,同时副交感传入神经、Na/K ATP酶受抑制,使中枢神经下达的兴奋性减弱,使心率减慢。 肾上腺素受体激动剂:此类药物为环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌力 药,这类药物通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收 缩力,而且兼有外周血管扩张作用,常用

4、制剂有多巴 胺(dopamine,intropin)、多巴酚丁胺(dobutamine ,dobutrex)。多巴胺常用剂量为2-10mcg/kg/min,必 要时加至15mcg/kg/min(最大剂量40mcg/kg/min)由 静脉泵输入(不应与碱性液体同时输入),多巴酚丁 胺剂量为2-20mcg/kg/min,应尽量采用最小有效量, 以免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性 主动脉瓣下狭窄(IHSS)、房颤、房扑患儿禁忌使用 。多巴胺对提高血压效果较显著,但易引起心律紊乱 ,多巴酚丁胺提高血压效果较差,但较少引起心律紊 乱。 磷酸二脂酶抑制剂:此类药属cAMP依赖性正性肌力药,抑

5、制磷酸二脂酶F-(PDEF-)减少细胞内 cAMP降解使cAMP水平增加,而提高心肌收 缩力且兼有外周血管舒张作用。短期应用 有良好血液动力学效应,对心脏病手术后 的心力衰竭效果显著,长期应用不仅不能 改善临床情况,反能增加病死率。 氨力农:首剂静注0.751mg/kg,必要时可 再重复一次,然后5 10mcg/kg/min持 续静滴,副作用为心律紊乱、血小板减 少。 米力农:药效是氨力农的10倍,静注首次剂 量为每次50mcg/kg,10分钟内给予,以 后持续静脉点滴,0.25 0.5mcg/kg/min。 心先安(环磷酸腺苷葡甲胺MCA):是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物 ,可提高心肌细胞内

6、Ca2+浓度,改善心 肌泵血功能,使排心血量增加,扩张外 周血管,减轻心脏后负荷,降低心肌耗 氧量,剂量为24mg/kg,溶于葡萄糖 10ml,缓慢静推,每天一次,共用57天 。注射后1020分钟起效,12小时达高 峰,68小时消失。 左西孟旦(Lerosimendan):是钙增敏剂,治疗心脏手术后 和扩张性心肌病心衰,短期使用时有 良好疗效。负荷量静脉注射12mg/kg ,以后0.10.2mcg/kg/min,共用24小 时,尚需进一步对比分析与其他正性 肌力药物的疗效。 2)利尿剂 常用的利尿剂有: 作用亨利(Henle)攀的利尿剂如呋噻米(速尿 furosemide)增加尿钠排泄可达钠滤

7、过负荷的20%50% ,且能加强潴留水的清除,除肾功能严重受损(肌苷 清除率32mmHg),心排血量轻至中度下降者,宜选用扩张 静脉药。 对心排血量明显降低,全身血管阻力增加,而肺毛 细血管嵌压在正常或略升高时,宜选用扩张小动脉药 。 心排血量明显降低,全身血管阻力增加,肺毛细血 管嵌压升高时,宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。上述原则,必须结合患儿具体病情而定。表 常用血管扩张剂作用部位、用法与剂量药物 作用部位 用法 剂量 疗效持续时间 酚妥拉明 小动脉 静推 0.1-0.3mg/kg/次 5-10min静滴 2.5-15mcg/kg/min肼苯达嗪 小动脉 静滴 1-5mcg/kg/min

8、 3-5小时 硝普钠 均衡扩张小动脉、静滴 0.5-8mcg/kg/min 10min小静脉哌唑嗪 均衡扩张小动脉、 口服 20-50mg/kg 6-8小时小静脉 卡托普利 均衡扩张小动脉、口服 0.5-1mg/kg 6-8小时小静脉硝酸甘油 小静脉 静滴 1-5mcg/kg/min 硝酸异山梨醇酯 小静脉 口服 0.5mg/kg/d 静推 0.5-20mcg/kg/min4)心肌能量代谢赋活药 目前常用的有 果糖二磷酸钠(FDP):外源性FDP可有助于修复糖酵解、增加磷酸肌 酸及ATP含量,此外FDP通过抑制中性粒细胞氧自由 基生成,从而减轻心衰所致组织损伤而起到保护心 肌的作用。FDP用量

9、为100-200mg/kg/d,每日一次静脉注射 。静脉速度应约10ml/min(75mg/ml)。FDP静注时血管刺激性较大,对小婴儿静脉细, 常可因疼痛而引起患儿哭闹加重心脏负担,因此也 可使用口服制剂。辅酶Q10:可促进氧化磷酸化反应,有抗氧化作用,保护和恢 复生物结果的完整性,拮抗醛固酮对水、钠潴留,适 用于对心衰的治疗。剂量为口服每次10mg,每天1-2次 ,肌注或静注每日5-10mg。因辅酶Q10见效较缓慢,故不适用于急性心衰。磷酸肌酸(CP):是一种高效供能物质,外源性CP可维持心肌细胞 的磷酸水平,稳定细胞膜,保护心肌细胞免受氧自由 基过氧化损害。婴幼儿1g/d,年长儿2g/d

10、。5)其他药物 脑钠肽(BNP):内西利他(resiritide Natrecor)对中至重度心衰 患儿改善血液动力学和利尿作用快且安全,剂量为负 荷量2mg/kg,静脉缓推时间1分钟以上(也可不用负荷 量),以后0.005-0.03mg/kg/min。副作用有低血压、 心律紊乱、恶心。国内尚少应用的报道。 抗肿瘤坏死因子(TNF)药物如依那西普(etanercept)、英利昔单抗( infliximab)。尚在临床验证阶段。 血管内皮素(ET)受体拮抗剂:非选择性ET受体拮抗剂恩拉生坦(enlacentan), 波生坦(bosentan);选择性ET受体拮抗剂达卢生坦 (dalusentan

11、)尚在临床试用阶段。中性内肽酶(NEP)/血管紧张素(ACE)双重 抑制剂:NEP降解利钠肽(ANP和BNP),亦同时参与 血管紧张素和其他收缩血管因子的降解。NEP抑 制剂可升高血浆ANP和BNP水平,改善血流动力学 和临床症状。NEP/ACE双重抑制剂奥马曲拉 (omapatrilat)正在临床试用阶段。 抗肾上腺素药物:诺曼米路(nolominole, CHF-1025)为多巴胺D2 和2肾上腺素受体拮抗剂,正在用于治疗心衰的临 床试验阶段。2慢性心衰的药物治疗慢性心力衰竭(CHF)发生发展的病理基础是心 肌重塑(cardiac remodeling),在初始的心肌损伤后, 有多种的内源

12、性神经、内分泌和细胞因子的激活, 包括交感神经系统(SNS)及肾素-血管紧张素-醛固 酮系统(RAAS)过度激活和白介素1、6,内皮素及 肿瘤坏死因子(TNF-1)等水平增高,后者进一步 促进心肌重塑,二者互为因果,形成心衰的恶性循 环,预后恶化。 1)神经内分泌拮抗剂(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):有阻断RAAS及抑 制缓激肽分解的作用,从而逆转心肌重塑及心脏前后负荷,改 善心肌功能,目前已成为抗CHF治疗的基石。 卡托普利(captopril):短效制剂,初始剂量0.2mg/kg/d, 每周递增1次,每次增加0.3 mg/kg/d,最大耐受量5 mg/kg/d, q8h口服。持续

13、时间至少6个月以上,平均2年,至心脏缩小到接 近正常为止。 苯那普利(benazepril):长效制剂,初始剂量0.1 mg/kg/d,每 日1次口服,每周递增1次,每次增加0.1 mg/kg/d,最大耐受量 0.3 mg/kg/d,维持时间同上。 依那普利(enalapril):长效制剂,初始剂量0.05 mg/kg/d, 每日1次口服,每周递增1次,每次增加0.05 mg/kg/d,最大耐受 量0.1 mg/kg/d,维持时间同上。 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):可以阻断来自不同途径(包括ACE及糜酶 途径)的AngII,用于患者对ACEI不耐受或效 果不佳者,如洛沙坦(losart

14、an)、缬沙坦 (valsartan),效应与ACEI相似。 -受体阻滞剂:可以阻断心衰时SNS过度激活(因高浓度 NE对心肌有毒性作用),可抑制心肌肥厚及 细胞凋亡和氧化应激反应,改善心肌细胞生 物学活性,从而增强心脏功能,目前已列为 抗CHF的一线药物。常用药物:如美托洛尔、卡维地洛、比索 洛尔等。 美托洛尔(metoprolol,也名美多心安或倍他洛克):为选择性1-受体阻滞剂,初始剂量为 0.20.5mg/kg/d,每周递增1次,每次增加0.5 mg/kg/d, 平均最大耐受量2 mg/kg/d,分2次口服,持续时间至少 6个月以上,平均2年,至心脏缩小到接近正常为止。 卡维地洛(ca

15、rvedilol):为非选择性-受体阻滞剂,并有受体阻滞作用, 故兼有扩血管作用,可降低肺楔压。初始剂量为 0.1g/kg/d,分2次口服,每周递增1次,次增加 0.1mg/kg/d,最大耐受量0.30.8 mg/kg/d,分2次口服, 维持时间同上。 醛固酮拮抗剂:可以进一步抑制肾素-血管紧张素系统的 作用,可以阻断心肌及间质重塑,另外还可 阻断醛固酮(ALD)的效应,已证实人体心 肌中存在ALD受体,适用于心功能III-IV级 患者。常用药物: 螺内酯(安体舒通),剂量 24mg/kg/d,分2次口服。 强心甙:慢性心衰稳定期常规应用口服地高辛维 持量法,即用饱和量的1/41/5量,分2次服。长期联合应用应与神经内分泌拮抗剂联 合应用。洋地黄除正性肌力作用外,兼有抑制副 交感传入神经的Na+/K+ATP酶的作用,提高 主动脉弓及颈动脉窦压力感受器的敏感性, 抑制传入冲动,故有抑制交感神经过度激活 的作用,且无耐药性。2)血管扩张剂: 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):慢性心衰时常规应用ACEI,因其除了有拮抗AngII 作用外,兼有扩张血管作用,故一般不必再另加血管 扩张剂。若有肺瘀血明显者,可加用

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