老年脑卒中偏瘫的康复医疗问题

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1、老年脑卒中偏瘫 的 康复医疗问题首都医科大学宣武医院康复医学科 王茂斌2008-3-30脑卒中是一个 综合征的名称，而 不是一种疾病的名 称。脑卒中以中老年患者为 主，但也有青少年人。老年脑卒中患者大多是 多种疾病共存、多种功 能障碍共存。病情多较 复杂。它所涉及的问题不仅有运 动功能上的，还可以是感觉功 能上的、认知功能上的、言语 功能上的、情感-心理-精神功能 上的、植物神经功能上的、性 功能上的、吞咽功能上的、二 便控制功能上的等等等等。绝 不仅仅是偏瘫问题。这里，重点介绍 有关老年偏瘫患者的 康复问题。但这些功能之间是相互影 响的，单独或孤立地分析和处 理某一种功能障碍的想法是不 可取

2、的。因此，不考虑其他功 能障碍的存在而孤立的讨论偏 瘫问题实际上很难做好偏瘫的 临床康复工作。但为了比较容易地 把偏瘫的问题说明白， 又不得不暂时抛开其他 问题的影响。实际的临 床康复工作要复杂的多 。为了说清楚偏瘫 的病理状态，必须了 解正常运动的生理性 机制，特别是随意运 动的调控机制。运动系统的神经支配 运动统合水平 控制运动的形态学水平 完全随意的运动 大脑皮层 自动性程序运动 皮层下（基底结区） 协调性运动 小 脑 平衡反应性运动 中脑、桥脑 直立反应性运动 中脑、桥脑 姿势反射性活动 延 髓 联合反应性活动 脊 髓 共同运动性活动 脊 髓 牵张反射性活动 脊 髓(痉挛）由大脑皮层支

3、配的运动具有的主观随意性 ，使运动极其灵活、技巧、精细、协调、 分离、快速。这是上运动神经原调控的运 动的基本特征。失去上运动神经原调控后 ，下运动神经原支配的运动则无随意性， 常是粗大笨拙（不灵活、不精细、不协调 ）、固定模式（不能分离），而且动作十 分迟缓。只有逐渐恢复上运动神经原的调 控，才有可能逐渐恢复随意运动。而恢复 随意运动才是理想的偏瘫康复和恢复功能 的基础。研究已经证明， 随意运动的调控机制 十分复杂，几乎涉及 了神经系统的所有部 分。然后，我们分析一下脑卒中偏瘫时的异常运动模式。偏瘫时至少会发生五种异常的病理性反应，这些异常反应导致异常的运动模式。联合反应（ associat

4、ed reaction）1.对称性联合反应上肢：健肢屈曲（伸展） 患肢屈曲（伸 展） 下肢：健肢内收（外展、内旋、外旋）患肢内收（外展、内旋、外 旋） 2.同侧性联合反应下肢伸展(屈曲) 同侧上肢伸展(屈曲 )脑卒中时下肢伸展 同侧上肢屈曲共同运动(synergy movement)上肢屈肌共同运动：肩胛骨上提 、后缩；肩关节外展、外旋；肘关节 屈曲；前臂旋后；腕关节掌屈；指关 节屈曲、内收；拇指屈曲、内收。下肢伸肌共同运动：骨盆上提 、后缩；髋关节外展、外旋；膝关节 伸展；踝关节跖 屈、内翻；拇趾背伸 、其他趾跖 屈。异常姿势反射 （abnormal postural reflexes）紧张

5、性颈反射（tonic neck reflexes） 紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflexes） 阳性支撑反射（positive supporting reflexes） 抓握反射（grasp reflexes） 安置反应（placing reactions） 其他（如：阴性支撑反射、迷路直立反射、颈直 立反射、头直立体反射、身体直立体反射、视觉 直立反射等）异常的肌张力：痉挛（spasticity ）抗重力肌的肌张力异常升高（抗 重力肌痉挛）是偏瘫患者度过软瘫期 后最重要的病理表现。如在上肢呈现 屈肌痉挛（挎篮状），在下肢呈现伸 肌痉挛（尖足伸膝，行走画圈）。患

6、侧躯干肌也张力升高使肩胛带下降、 骨盆带上升。因而患者呈现典型的偏 瘫步态。交互抑制障碍（deficiency reciprocal inhibition）在同一个关节活动时，主缩肌收缩的 同时拮抗肌必然舒张，这是同一个反 射弧产生的活动（拮抗肌通过一个抑 制性中间神经原受到抑制）。但在偏 瘫患者，由于失去上运动神经原的调 控，这种交互抑制功能丧失，如欲屈 膝时反出现膝伸展。以上五种主要的异常神经生理学表现， 是偏瘫康复医疗时神经生理学治疗方法所要针对的主要问题。在分析感觉和运动功能 障碍时，一定不要忘记会有 许多其他因素影响运动功能 的恢复：言语、认知、情感 、心理、社会等等。偏瘫的康复医疗

7、工作应当按疾病的不同时期分阶段、按一定的程序进行。在长计划（有长期目标）、短安排（有短期目标）的思想指导下，使患者通过自己的努力能够正确地完成大部分预定的动作和作业，并逐渐增加功能难度，遵循偏瘫恢复的规律，使患者的功能得到最大程度的和最快的恢复。循证医学已经证实：卒中 单元是脑卒中后医学管理的最 佳方式。然而，卒中单元中一 半以上的工作（特别是急性期 后）是脑卒中的康复医疗。对 于偏瘫来说，运动功能的恢复 主要靠康复性训练。1.急性期(软瘫期)通常指发病且病情稳定后1-2周 内，相当于Brunnstrom-期。治疗的目的是：早期开始康复以预防废用；从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动；预防可

8、能的合并症和并发症；为主动性训练创造条件；开始床上的生活自理活动。这阶段的训练主要在床上进行。即躯干肌训练。 （1）正确的体位摆放；（2）被动的关节活动度训练；（3）利用联合反应，共同运动 等早期诱发肢体的主动性活动，并叠 加多种感觉刺激和反馈；（4）级坐位平衡训练；（5）开始床上的主动活动训练（如双桥、摆肩、夹腿、摆髋、翻 身、起坐等）。 （6）开始初始的床上自理活动 ：如学习在床上自己刷牙、洗脸、进 食、饮水等。要特别注意：早期的床上主动性 康复活动都是在拮抗着抗重力肌痉挛 的体位或姿势下进行的。特别是在软 瘫期过后，不要轻易进行抗重力肌的 肌力训练，以防出现严重的痉挛（误 用综合征）。患

9、者不需他人帮助自己 从平卧位向患侧翻身并从患 侧起坐，则表明患者躯干肌 的功能基本恢复。这提示床 上的训练基本可以结束了。 2. 恢复早期(痉挛期)这一期指软瘫期过后，瘫痪侧肌张力开始增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退的一段时期，相当于 Brunnstrom -期。一般为病后2 周至2-3个月左右。这期中患者的主动性运动开始恢复，但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意、协调地进行，更完成不了精细、快速的运动。选择性的、分离的、随意运动需要比较长时间 的训练才能逐步形成。这一时期康复的主要目的是降低肌张力以缓解痉挛，打破共同运动的运动模式。即利用各种技术降低痉挛，进行分

10、离运动训练，使运动模式趋于正常。而肌力和速度训练暂不宜进行，因为过多的用力会使痉挛加重，使分 离运动更加困难。在这个阶段中，如果一味指导患者训练上肢的拉力、握力、下肢的直腿抬高，或架着患者强行训练走路，就一定会产生“误用综合征”，产生严重的痉挛。而一旦造成严重的误用状态，则很难再得到纠正。正确的康复训练方法是： （1） 、级坐位平衡训练，应用反射抑制肢位(抗痉挛体位)降低痉挛。 （2） 患腿持重训练；为坐位前倾患腿持重训练。 （3） 坐、站转换及床、椅转移训练。（4） 踝背屈、屈膝运动训练。（5） 对躯干肌和臀肌恢复比较差的患者，附加跪位和爬行位的训练。（6） 、级站立平衡训练。（7） 膝稳定

11、性控制训练。（8） 步行训练（可在扶持下）。 （9） 上下台阶训练。（10）支、装具的应用和辅助步行 器的应用训练，如足内翻矫正器。 （11）上肢抗重力肌拮抗肌群的运动训练，提高上肢的控制能力。（12）作业治疗以提高日常生活活 动能力的水平。结合其他治疗实施全 面的康复处理。可以看出，这个阶段的主 动性康复训练，也是对抗着可 能产生或已经产生的痉挛而进 行的。因为在这个阶段 ，极易 产生“误用综合征”。痉挛的加 重，应当是康复方法选择有误 的指征。必须停止该方法的使 用，改用相反的方法。3. 恢复中、后期(相对恢复期)在痉挛基本控制之后( 相当于Brunnstrom级后)，患者分离运动逐步形成

12、，偏瘫肢体的部分功能 已开始恢复，但仍不能完成比较精细的，协调的随意运动，尤其不能完成比较快速的运动，肌力仍较弱。 所以这一阶段目的是进一步产生精细、协调、快速的随意运动，并可以考虑进行肌力训练，步态姿势也需进一步纠正。但是，提高步行速度、进行各种灵活性及技巧性的训练、提高耐力和肌力的训练等都需循序渐进地予以安排和指导。如果处理不当会使痉挛期的一部分成份保留甚至发展起来，如膝过伸、踝背屈不充分，髋、膝关节僵硬不灵活，足内翻（遗留踮步、画圈样偏瘫步态的成分），还可能伴行走时患侧上肢屈肌共同运动（上肢呈挎篮子状），特别是上肢恢复差者。 通常，上肢恢复远较下肢困难， 因为上肢关节和活动范围均较下肢复

13、杂的多，恢复常停留在 Brunnstrom -级上，结果是不能度过痉挛阶段和产生较好的分离动作，而直接进入了后遗症期。经验表明：在三个月内把上肢和手训练达 Brunnstrom 级以上，成为此期上肢康复治疗的重要任务。因为三个月后功能恢复会变的很慢。 坐位下训练上肢需要对抗重力影响，而且坐位屈髋状态加强上肢屈肌痉挛，使运动更加困难，所以常又可以采用在水中训练或使用上肢吊具来克服重力，也可在仰卧位下进行。推测不能恢复者，可考虑健侧上肢进行代偿性功能训练。自助具、辅助具及支装具也都帮助患者最大程度地获得日常生活活动的自理能力。这一时期康复内容主要为：（1）在继续纠正步态的基础上，使身体的运动功能进

14、一步接近正常；（2）更高水平的平衡功能训练；（3）实用行走和阶梯训练，如在不同质地、粗糙程度的地面和有坡度的地面行走； （4）上肢功能训练；（5）提高日常生活活动能力，争取达到 生活自理。 4. 偏瘫后遗症期的康复：在偏瘫康复的过程中，由于种种原因，功能恢复可能停留在某个阶段而不再向前发展或进展极慢。其中，以停留在 Brunnstrom III、IV级者为多（大多由 “误用” 造成）。一般认为在一年后，患者即进入后遗症期( 应当指出：言语和认知功能的恢复可能需要一、两年，甚至更长的时间 ) 。这一期中，大部分偏瘫患者肢体 的运动功能停滞在 Brunnstrom 期及以上，但还有相当部分患者停

15、留在 Brunnstrom 期或以下，特别是对上 肢来说。患者表现为严重的痉挛、 姿势异 常( 如明显的偏瘫步态) 、挛缩畸形，甚至 不得不长期卧床，处于必需依赖他人的残 疾状态。但后者通常不超过患者总数的10 % ，而对于上肢来说，可能有70 % 恢复 不到可 以实际使用的水平。 因此，上肢的康复处理仍 然是一个难题。但上肢功能不 能恢复并不一定日常生活不能 自理。即残损和残疾虽然有因 果关系，但不一定是平行的。这里需要指出的是：目前在我国，处于后遗症期的患者大多没有经过早期正确的康复医疗，这与国外的情况有所不同。因此在我国，所谓“后遗症期”的患者，仍然可能从康复训练中受益。事实上是：他们大多被“废用综合征”和“误用综合征”所困扰。即由于急性期后担心早期活动有危险而长期卧床。这样，限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等，加之各种合并症和并发症的存在和反复( 如肺部感染、泌尿系感染、褥疮、严重的肩痛和其它疼痛等) ，致使患者的主动性活动几乎完全停止下来。时间一久，就形成严重的“废用状态”。反之，相当多的患者虽然认识到应该较早的进行主动性训练，但由于缺乏正确的康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地“走”，结果是加重了抗重力肌的痉挛，严重地影响了主