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1、 呕血与便血v一、呕 血(一)呕血的定义: 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官， 包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺 疾病)、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性 疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔 呕出，称为呕血。血液经胃酸及肠道作用后 变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮 的柏油样便称为黑粪。由鼻腔、口腔、咽喉 等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属 于呕血。(二)病因1.食管疾病：炎症、肿瘤、异物、外伤。2.胃及十二指肠疾病：溃疡（消化性、应 激性、杜氏）、炎症（非甾体类药：阿司 匹林、消炎痛）、胃癌。最易引起出血的 溃疡是十二指肠溃疡；十二指肠溃疡不 发生癌变，胃溃疡可发生
2、癌变。3.肝、胆和胰腺疾病：肝硬化致食管 、胃底静脉曲张破裂、胆道出血、胆 癌破裂血液经胆道流出、胰腺癌。4.血液系统疾病：白血病、血小板减 少性紫癜。5.其他：出血热、SLE、尿毒症等v出血发生率：v溃疡病肝硬化胃底/食管静脉曲 张破裂急性胃粘膜病变。v因此，考虑呕血时，应首先考虑这 三种疾病。（三）临床表现v1先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出 现呕出血性胃内容物。v2. 呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与 出血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血 快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃 内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血 红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血
3、液经肠 道排出体外，可形成黑便。v3失血性休克 v若出血量大可致失血性休克，其程度轻重 与出血量多少、出血速度等有关。出血量 越大，出血速度越快，则病情就越重，常 表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、 头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时 出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急 性周围循环衰竭的表现。v某些病人失血性休克的症状与体征可发生 在呕血或黑便之前。(1)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）： 有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的 表现 (2)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、 四肢厥冷、心慌、脉快； (3)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心 慌、脉
4、快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉 细弱、呼吸促及休克）。v3发热 出血量大的病人24小时内常出现 发热，多不超过38.5，可持续3-5天。v4血象 血液被稀释才出现RBC与Hb减 少。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断 有无出血及出血量。v5氮质血症 血液进入肠道， Hb分解产 物在肠内被吸收，故在出血数小时后血 BUN开始上升，24-48小时可达高峰。如 无继续出血3-4天即可降至正常。（四）、诊断要点1.是否为上消化道出血： 2.出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜 色以及黑粪次数、量性状。v隐血阳性：5ml/日；v黑便50-70ml/日；v呕血示胃内积血量：250-300ml/
5、日。 3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽 门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有 关。4.病因与诱因：主要根据病史、伴随症状 和体征。病因注意：消化性溃疡、肝硬 化、胃炎举例。诱因：饮食不节、大量 饮洒、毒物或特殊药物。 5.出血是否停止：注意排便次数、颜色的 变化。结合临床表现，如血压、脉搏、 意识、肠鸣音、Hb、RBC及血细胞比 容等综合判断。（五）、伴随症状v1.呕血伴上腹痛：溃疡病、胃癌 v2.呕血伴肝脾肿大：肝硬化门静脉高压 v3.呕血伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症 、重症肝炎。v4.呕血伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩体病。v5呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、 胰腺瘤。二、便血
6、v（一）定义：v指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血 液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下 部位。若上消化道出血量大，血液在胃肠道 内停留时间短，也可表现为便血。（二）病因 1.小肠疾病：小肠憩室、Crohn病、 肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死 性肠炎、小肠肿瘤。 2.结肠疾病：痢疾、阿米巴痢疾、溃 结、肿瘤。 3.直肠疾病：炎症、息肉、肿瘤。 4.肛门疾病：痔、肛裂。 5.全身性疾病：血液病。（三）临床表现1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度 及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色 愈鲜红。上消化道出血多为柏油样，但上消化道 大出
7、血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下 消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时 ，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便 。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表 面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提 示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直 肠肿瘤出血。 仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找 病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性 痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细 菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血 性坏死性肠炎可排出洗肉水样粪便，并有 腥臭味。 少量的消化道出血表现为隐血便。v2.全身表现：出血大急时可有贫 血和周围循环衰竭的表现；出血 缓慢、量
8、少时，表现为持续或间 断性少量血便；长期慢性失血可 出现乏力、头晕、失眠。诊断便血前，须排除下列情况：v1食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验假阳 性，但素食后即转为正常。使用人血红蛋白单克 隆抗体的免疫学检测，则可避免隐血试验的假阳 性。v2口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被 咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性。3口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪 便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。(四)伴随症状v1伴腹痛 慢性反复发作上腹痛、呈周期性与 节律性-消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸伴便血- 胆囊或胆管出血。v2伴里急后重 见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠 癌等。v3伴腹部肿块见于结肠癌、肠结核、
9、肠套叠等 。v4伴发热 常见于传染病、恶性肿瘤、急性出 血性坏死性肠炎等。v5伴皮肤粘膜出血见于血液病、急性感染等。v课后习题：v一、选择题： vA 型题： v1、急性腹膜炎所致呕吐属于vA 神经性呕吐 vB 反射性呕吐 vC 中枢性呕吐vD 胃肠源性呕吐v2、上消化道出血最常见的病因是 vA门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 vB消化性溃疡 vC胆道疾病 vD恶性胃粘膜病变vE全身性疾病v3、女， 28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵 发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 天大便发黑，最可能的诊断为 vA胃溃疡出血 vB急性胃粘膜病变出血 vC壶腹部溃疡出血 vD胃癌出血v二、问答题：v1、试述呕
10、血的常见病因。v2、男，50 岁，有“高粘血症”，常年服深海鱼油 及肠溶阿司匹林。无烟酒嗜好，否认肝炎、结核 病史，无反酸、暖气。2天前无明显原因感上腹不 适；4 小时前突然恶心、呕吐 2 次，为咖啡渣样 物质混有食物，量约 600ml，排黑色稀便 1 次， 量约 500ml ，病人感口渴，心慌，头晕。查体： 神志清，血压 1067 / 6 67kPa ，面色苍白，未见 肝掌、蜘蛛痣，皮肤粘膜无瘀点瘀斑。心率110 次 min ，律齐；腹软，剑下轻压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未及，肝区无叩痛。实验室检查： Hb90g/L , WBC 10.4109 / L , N 70 %,L30%, PLT166109 / L , 大便 OB (）。试分析 上消化道出血原因及确诊方法。
