《2014麻醉教学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014麻醉教学课件（156页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、麻麻 醉醉湘南学院外科基础教研室湘南学院外科基础教研室 资资 瑜瑜第一节 绪 论 什么是麻醉？n某人说：麻醉就是“打一针、睡一觉”n某医生说：“麻醉医生培养很简单，学两 个月就可以出师了。”n某护士说：“当护士太辛苦了，我转行做 麻醉算了。” 麻 醉 往 事没有麻醉的日子n众所周知，在绝大多数的 现代外科手术中，麻醉都是一 个非常重要的程序。n如果没有麻醉药的辅助， 很少有病人能够忍受手术带来 的巨大痛苦。n所以在发明麻醉药以前， 外科手术往往失败，因为还没 有等到手术结束，病人就因为 无法忍受剧痛而死去。 麻 醉 往 事没有麻醉的日子n俄国外科医生皮罗果 夫可三分钟锯断大腿，半 分钟切去乳房
2、。n法国名医让多米尼克 拉里小时为个 病人做完了截肢手术。n在这些快刀手中，最 出名的是英国医生罗伯特 李斯顿，他以手术奇快著 称，人称“李斯顿飞刀”。麻 醉 往 事没有麻醉的日子死亡率达的手术纪录创造了一起历史上惟一死 亡率达的手术纪录 ：被他以神速切下腿部的患 者翌日因感染死去（这在当 时相当常见），他的助手则 被他失手切断手指，亦因感 染而死去，另一个无辜受害 者是在场观摩手术的一位名 医，被他刺中两腿间的要害 ，因恐惧而休克致死中国古代麻醉发展史n公元世纪，医学家 华佗发明了“麻沸散” ，并已可以使用全身麻 醉进行腹腔手术。n而欧美使用全身麻醉 技术是19世纪初的事， 比我国推迟了16
3、00多年 。n后汉书华佗传载：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒 服麻沸散，既醉无所觉，因刳(k，剖开)破腹背，抽割积聚(肿块) 。 谁是现代麻醉第一人威廉莫顿（ William Morton，18191868） 1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚 ，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。 作者：Robert Hinckley，1882年麻 醉 定 义n麻醉(anesthesia）一词源于希腊语 , 表示 “知觉 /感觉丧失”。感觉丧失可以是局部性的，即体现在身 体的某个部位，也可以是全身性的，即体现为病人 全身知觉丧失，无意识 n麻
4、醉的含义是通过药物或其他方法使病人整体 或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术 治疗或者其它医疗检查治疗提供条件 n最基本任务就是消除手术疼痛的问题n麻醉又称“动态急性期医学”，其基本概 念是外科剌激情况下能保持病人内环境稳定， 是一种严密的医疗实践，稍有不慎即可危及病 人生命或引起严重并发症n外科医生治病，麻醉医生保命理想麻 醉安全安 全理想麻 醉镇静（遗忘） 无痛 肌肉松驰 抑制反射n麻醉学(anesthesiology)是运用有关麻醉的 基础理论、临床知识和技术以消除病人手术疼 痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一 门科学。n现在，麻醉学已经成为临床医学中一个专 门的独立学科，
5、主要包括临床麻醉学、急救复 苏医学、重症监测治疗学、疼痛诊疗学和其他 相关医学及其机制的研究，是一门研究麻醉、 镇痛、急救复苏及重症医学的综合性学科。n其中临床麻醉是现代麻醉的主要 部分。 麻醉工作的范围一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录 。 麻醉后：送返、访视 二、麻醉恢复室和ICU 三、急救复苏 四、疼痛治疗临床麻醉临床麻醉疼痛治疗术后镇痛及分娩镇痛急救复苏临床麻醉Clinical Anesthesia危重病医学First-aid and Resuscitation 恶心呕 吐；恶性高热吸入麻醉一、理化性质和药理性能的关系油/气分配系数（oil/gas part
6、ition coefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比 。血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)：即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性 越好。最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一个大 气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮 时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓 度。MAC越小，麻醉效能越强。吸入麻醉药的理化性质 anestheti csmolecular weightoil/gas blood/gas metabolic rate (%) MAC
7、Diethyl ether 7465122.13.61.9Nitrous Oxide 441.40.470.004105Halothane 1972242.415 200.75Enflurane 184981.95 51.7Isoflurane 184981.40.21.15Sevofluran e 20053.40.652 32.0Desflurane 16818.70.420.026.0吸入麻醉药二、影响肺泡药物浓度（FA)的因素FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物 的输送和由肺循环的摄取速度通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快浓度效应： FI越高， FA上升越
8、快心排量（CO): CO越大， FA上升越慢血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢肺泡和静脉血中药物浓度差（F A-V): F A-V越大, FA 上升越慢吸入麻醉药三、代谢和毒性：经呼吸道排出（原型）吸入麻醉药肝脏（CytP450) 肾脏 毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生 ，代谢率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 无毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性常用吸入麻醉药氧化亚氮（nitrious oxide, N2O), 笑气（laughing gas)药理特点 麻醉作用极弱，30%50% N2O仅有 镇痛作用。 轻度抑制心肌
9、，血流动力学影响轻 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 肝肾毒性低临床应用 与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人分娩镇痛禁忌证： 肠梗阻、气拴、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3；停止吸入时，须吸纯氧510min常用吸入麻醉药恩氟烷（enflurane) 药理特点： FI3%时，EEG可出现癫痫 样棘波和爆发性抑制 轻度循环系统抑制 呼吸抑制明显，无气道刺激 性 增强非去极化肌松剂作用 肝肾毒性弱 临床应用：各部位、各种年龄的手术 禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人 ；颅内压过高病人常用吸入麻醉药 异氟烷（isoflurane) 药理特点轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉
10、，降低血压呼吸抑制轻，但对气道有刺激性增强非去极化肌松剂作用 对肝肾功能无明显影响 临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠 心病和癫痫病人。 禁忌证： 产科病人，可增加子宫出血静脉麻醉Definition（定义） General anesthesia maybe General anesthesia maybe produced by many drugs which are produced by many drugs which are administered via intravenous injection and administered via intravenous injec
11、tion and depress the central nervous system.depress the central nervous system.（经静（经静 脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢 神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为 静脉麻醉药物）静脉麻醉药物）静脉麻醉静脉麻醉的实施诱导：速度快维持：静脉滴注、微量泵、靶控输注（TCI ） 静脉麻醉药的优缺点优点：诱导速度快、平稳，无气道刺激；无环境污染，不需特殊设备；适于单侧肺通气。缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮 除外）。静脉麻醉药 药动学特
12、点 入血后与血浆蛋白结合，游离状态有药理 活性； 经肝脏代谢，肾脏排出； 有些代谢物具有药理活性，影响苏醒； 可控性较吸入麻醉药差 分 类 巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等 非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚 等常用静脉麻醉药 硫喷妥钠（thiopental sodium) 药理特点： 常用浓度2.5%，水溶液为强碱性，易析出 结晶 起效迅速（30s),作用持续时间短（15 20min） 降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护 作用 心血管抑制作用较强 呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性 反复用药可致苏醒延迟硫喷妥钠（Thiopental Sodium） 临床应用：全麻诱导，成人剂量4
13、6mg/kg,iv小儿基础麻醉：2%溶液15 20mg/kg短小手术 控制惊厥：2.5%溶液2 3ml 并发症：静脉炎 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡 、皮肤坏死误注动脉致严重动脉痉挛，治疗 经原动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉 佐林氯胺酮（ketamine)药理特点： 起效快，作用时间短，镇痛作用强 增加脑血流，颅内压和脑代谢 兴奋交感神经，对交感已兴奋者呈心肌抑 制 对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分 泌 分离麻醉（dissociative anesthesia)：氯 胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制大脑联 络径路和丘脑-新皮质系统。表现为感觉与环境分 离；情绪活动与意识消失不符；外观似
14、浅麻醉与 深镇痛不一的现象。 Ketamine临床应用： 全麻诱导，12mg/kg iv 与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持 小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉 神经阻滞的辅助用药 不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦， 精神症状及眼内压升高。 注意事项：休克病人禁用，术前需用安定和 阿托品 依托咪酯（etomidate)药理特点： 起效快，作用时间短 降低脑血流，颅内压及代谢率 对循环系统影响小，轻度扩冠作用 呼吸抑制作用不强 临床应用：全麻诱导（iv 0.150.3mg/kg)，尤 其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。 不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶 心呕吐羟丁酸钠（sodium hyd
15、roxybutyrate,-OH)药理特点： 起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇 痛弱 轻度兴奋循环系统 麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌 促血清钾进入细胞 临床应用： 全麻诱导与维持（罕用），成人50- 100mg/kg 小儿基础麻醉 不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐 禁忌证：高血压，低钾患者慎用异丙酚（丙泊酚 ，propofol)药理特点： 起效迅速（30s),作用时间短（310min) 降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护 作用 循环抑制明显 呼吸抑制作用明显 临床应用：全麻诱导(1.5 2.5mg/kg)与维持 (6 10mg/kg.h)门诊短小手术（如人流） 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制,恶心呕吐 注意事项：休克、老年体弱病人慎用肌肉松弛药（MUSCLE RELAXANTS) 作用机制 神经冲动在神经 肌肉接头处的传导过程 ：冲动突触前膜释放 乙酰胆碱与突触后膜受 体结合 突触后膜去极化 肌肉收缩肌肉松弛药（MUSCLE RELAXANTS)肌松药的作用机制干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导根据干扰方式分为：去极化肌松药（depolarizing muscular relaxant)非去极化肌松药(non-depolarizing muscular re
