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1、課程介紹及溝通之基本技巧陽明大學醫學院 台北榮民總醫院 陳祖裕 94年9月21日 1成大醫六OSCE考題 n王先生今年69歲，是一名退休教師，患有糖尿病 、高血壓和心臟病30年，因右下肢動脈阻塞造成 壞疽及腎衰竭住到外科病房n治療計畫：BK amputation 及長期血液透析n醫師已向王先生和家人告知及解釋了三次，但王 先生仍拒絕接受這些治療，但希望若病況危急時 醫師仍給予救治及住到ICUn王先生有太太和三個兒子，現在其中一個兒子正 陪伴著他n請再試一次，以具同理心的溝通技巧勸服王先生 接受治療2一位主治醫師的告白I was 25 years old and working in an em
2、ergency department. A young boy was brought in with severe head injuries following a traffic accident. We tried to resuscitate him, but it was obviously useless. I had to go out and tell his parents. Id never told anyone before that their child was dead and didnt have a clue what to say. I just blur
3、ted it out and the mother started screaming I didnt know how to handle the situation. I just said Sorry and ran out of the room. I can still hear that womans screams. That was over 30 years ago and I dont think things are really much better in terms of helping young doctors learn how to break bad ne
4、ws.453為甚麽要修這門課？n本學期開始學習臨床技巧 (clinical skills)n溝通技巧是一種臨床技巧 n臨床診斷的第一步病史詢問需要用這種 技巧4臨床溝通技巧n醫學系三年級必修n牙醫學系二年級選修n上、下學期各一學分n每學期上課八次，每次二小時n期末考試：含分梯進行之OSCE5學習目標n了解溝通技巧對臨床診療的重要性n認識溝通技巧的原理n以角色扮演來體驗臨床診療所需之溝通技 巧6週次授課內容授課地點一 課程介紹及溝通之基本技巧綜一教室二 影片教學（一）綜一教室三 影片教學（二）綜一教室四 角色扮演說明及回饋方法綜一教室五 角色扮演（一）* 臨床中心 六 角色扮演（一）之分析與檢討
5、綜一教室七 角色扮演（二） *臨床中心八 期末複習及檢討綜一教室九 期末考試 綜一教室*分16組進行 授課進度表 7下列何項比較正確？ A.與病人溝通和建立關係的能力不是一朝一夕可 以獲得，必須要用心照顧病人多年之後才會有一 些心得B.會不會溝通全看個人的天賦，我從來沒有上過 醫病溝通的課，我就不知道誰的溝通技巧比我好C.看你真不懂與人溝通，讓我來先給你溝通溝通8這些話你有沒有（聽人）講過 n既然你不合作就請你辦出院好了n你不相信我就不要來找我n我已經講得很清楚了，開不開刀你自己決定n你們這樣猶豫不決，會延誤了治療的時機n開完刀傷口當然會痛，生病就得忍耐n止痛針不能隨便打，你剛剛才打過，要三個
6、半小 時才可以再打n怎麽攪到那麽晚才來呢，現在已經太遲了n怎麽沒把老人家/小孩照顧好n9為何要學溝通技巧？n學習醫療面談是否重要？n醫師與病人間的溝通有問題嗎？ n是否有證據顯示溝通技巧可以克服這些問題 ，並能改善醫療照護？ 10學習醫療面談是否重要？n 10,000 interviews/yearn時間極為有限（特別是在台灣）n要能勝任臨床工作須有四個條件： n知識 (knowledge)n溝通技巧 (communication skills)n問題解決 (problem-solving)n理學檢查 (physical examination)11醫師與病人間的溝通有問題嗎？ n認清病人來看
7、病的理由n收集資料 n解釋和計劃 n病人的依循性 (patient adherence)n醫療法律議題n缺乏同理心和了解 12認清病人來看病的理由n44%的病人主訴（病人看病的主因）及45% 病人 所關切的事沒有被重視 (Stewart et al, 1979)n50%的看診中，病人與醫生對主要問題的看法並 不一致 (Starfield et al. 1981)n醫生在病人開始敘述時，經時常太早打斷他們的 話，因而無法發現病人最關切的問題 (Beckman Belsecker Makoul et al., 1995)n醫病間對資訊中何者重要的看法不同：n病人重視：預後、診斷及原因n醫生以為病人
8、想知道：治療和藥物 (Kindelan Hadlow Butter et al., 1996)n病人不遵從醫囑比例甚高，導致每年藥物的 浪費：n英國：300 millions n美國：US$ 100 billionn加拿大：CAN$ 79 billion16醫療法律議題n溝通不良是引起法律訴訟之主要原因 (Levinson 1994)n溝通不良引起法律訴訟之四個主要問題n放棄病人n貶抑病人的看法n劣質的資訊提供n不了解病人的希望n美國有幾個州的醫療過失保險公司對曾參加 溝通技巧研習營的投保醫生減收310%保費 (Carroll, 1996)17缺乏同理心和了解 n媒體經常透露出病人對醫生的不滿
9、n有許多文章批評醫生沒有將病人當作有所關 注及期盼的個體來了解病人 n若沒有給予特別的教育訓練，以同理心來溝 通的能力是不會在醫師養成的過程中自然養 成 (Sanson-Fisher and Pook, 1978)18是否有證據顯示溝通技巧可以克服 這些問題，並能改善醫療照護？19面談的過程n醫生在首度打斷病人談話之前等得愈久，愈能發 現病人想討論的所有議題，愈不會在晤談結束時 病人又講出新的抱怨 (Beckman Joos et al., 1996)n用開放性問題及用心的聆聽更能發現病人主要關 切的是什麼 (Cox, 1989; Wissow et al., 1994; Maguire et
10、 al., 1996) n問這個問題有什麼令您擔心？比不上問這 個問題有什麼令您關切？(Bas Arborelius Eisenthal Eisenthal, et al., 1990)n醫師的非口語溝通 (eye contact, posture, nods, appropriate distance, communication of emotion through face and voice) 與病人的滿意度成正相關 (Larsen weiwberger et al., 1981; DiMatteo et al., 1986)n病人滿意度與他們感受來自醫生所給予訊息的多 少成正比例 (
11、Hall, 1988) 21病人的複述和了解n當醫病間的解釋架構不同而在晤談中未予察覺， 病人對資訊的了解便會減低 (Tuckett, 1985)n請病人以自己的言詞複述他們知道的內容，會增 加記憶30% (Bertakis, 1977)n以下的方式可增加病人的回憶：n把議題分類 (categorization)n點出標題 (signposting)n摘要 (summarizing)n複述 (repetition)n圖示 (use of diagrams)22病人的依循性以下方式有助於病人依從診療計畫nSchulman (1979) ：n將病人視為伙伴n告知治療的理由n協助明白其疾病 nInu
12、i et al. (1976) 及 Maiman et al. (1988) ：n明白地詢問病人他們對疾病的認知、信念、 關切及態度nEisenthal materials such as handouts/pamphlets dispensed; evidence of patients understanding (or lack or understanding); counseling Referrals initiated (including to whom the patient is referred to and the purpose) Target dates for r
13、eevaluating the results of the plan 58問這些問題需要技巧嗎？1. Basic data 2. Chief complaints 3. Present illness 4. Past medical history 5. Social and personal history 6. Allergic history 7. Family history 8. Review of systems 59問這些問題需要技巧嗎？n多少年來有許許多多的醫師沒有注意這個 問題n造成醫病關係緊張，醫療品質下降60問這些問題需要技巧嗎？n診斷：n大海撈針nfunctional
14、 vs. organicn治療：全人醫療的理念（身心社會）n知情同意n衛教n醫病關係n行醫/為人的目的61醫病溝通技巧的課程大綱 ： the Calgary-Cambridge observation guide to the consultationnKurtz & Silverman, 1996n是一項具有下列四項特色的課程： n有完整架構 n涉及技巧層面 n有效n廣泛n兩個目標n幫助師生對教和學具有概念和架構n幫助 program director 建立教學計畫62The Calgary-Cambridge observation guide to the consultationn開始
15、進行面談 n收集資料 n建立關係 n解釋和計劃n結束面談 63臨床溝通技巧 開始進行面談 1. 跟病人打招呼及確認對方名字 2. 自我介紹（包括在醫療團隊的角色） 3. 呈現出關心、尊重及注意病人是否有不舒服 4. 用opening questions 5. 專注聆聽，沒有打斷病人的話 6. 核對及確認病人的問題 7. 擬訂晤談內容：對病人和醫師的需求均有 考量64臨床溝通技巧 收集資料（1） 1. 鼓勵病人述說他的故事 2. 問問題的方式由 open-ended questions適切地 轉為 closed questions 3. 專注聆聽，不打斷病人的話，容許病人講完 ，並有暫停的時間思
16、考問題及繼續下去 4. 以鼓勵、沉默、複述、演譯或解讀等方式幫 助病人回應 5. 對描述不清的敘述加以釐清 6. 每隔一段時間就對病人的敘述加以摘要，並 請病人修正解讀上的錯誤 7. 使用簡明的言詞，避用專業述語65臨床溝通技巧 收集資料（2） 8. 判定病人的意見及其關切的事，並告知你已知 悉 9. 判定每一個問題對病人的生命有何影響 10.判定病人的期望（對每一個問題期待獲得 的幫助） 11.鼓勵病人表達他的感覺和想法 12.抓住任何線索，並適切地核對和告知你已知 悉 13.每結束一段特別的詢問，在進入另一議題前 向病人確認他確已明白 14.在轉入另一話題時明述要轉換話題，並解 釋理由 15.是結構式晤談，有邏輯性的順序 16.注意時機的掌握 66建議在課程中選用的技巧 n需有互動而不單是直接地傳授消息 n減少不必要的不確定感 n需有計劃且以結果來考量n呈現動態的學習過程 n依照螺旋式 (helical model) 學習 (Danc
