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1、.一、概述糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症 ，常发生于 I 型糖尿病患者胰岛素治疗中断 或剂量不足以及 2 型糖尿病患者遭受各种应 激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种 临床表现。糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高 血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。胰岛素缺乏 绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取 糖原分解 肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理当生化异常仅表 现为高血糖和高 血酮，而PH仍处 于代偿状态时， 称为糖尿病酮症 .当酮体大量堆积 使血PH失代偿而 呈现酸中毒时， 称为糖尿病酮症 酸
2、中毒 .当病情严重，酸 中毒和水电解质 代谢紊乱加重， 患者出现昏迷时 ，称为糖尿病酮 症酸中毒昏迷。糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的， 一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患 者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖 尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%10%， 年轻人为2%4%，65岁以上老人20% ，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的 严重并发症。二、诊断1、有糖尿病的病史 2、诱因 （1）包括感染、外伤、手术、麻醉、急性心肌梗 塞、心力衰竭、精神紧张或严重刺激引起应激状态 等。 （2）注射胰岛素的糖尿病患者，突然减量或中止 治疗。 （3）糖尿病未控制或病情加重等。（一）病史与诱因原有糖尿病症状加
3、重如口渴、多饮、多尿、疲倦 加重，并迅速出现食欲不振、恶心、呕吐、极度口渴 、尿量剧增，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快， 呼吸中含有烂苹果味。后期呈严重失水，尿量减少， 皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降， 终至昏迷。少数病例表现为腹痛，呈弥漫性腹痛，有的相当 剧烈，可伴腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，极易误诊 为急腹症。（二）临床表现特点（三）实验室检查血糖与 尿 糖 血糖增高，常 波动在11.2 112mmol/L(200 2000mg/dl)，如 超过33.3mmol/l， 应考虑同时伴有 高渗性昏迷。尿 糖强阳性。酮体血酮体增高， 一般4.8mmol/L 。 尿酮体强阳性 。酸
4、碱与电 解质失调 动脉血PH下降，往往 低于7.20；二氧化碳结 合力下降，低于 20mmol/L， 血钠一般13.9 7.257.35 1518 阳性 不定，常 13.9 7.007.24 1015 阳性 不定，常 13.9 7.00 155mmol/L，血浆渗透压 330mmol/L，则给予0.45%Nacl. 如果低血压或休克，应用生理盐水效果不佳时，也可考虑 给一定量的胶体液如右旋糖酐，血浆等。 等血糖下降到13.9mmol/L（250ml/dl），应给予5%葡萄 糖生理盐水或5%葡萄糖，防止低血糖的发生。 经较大量输液4小时仍无尿者，可静脉给予速尿40mg。 如果病人清醒，可鼓励病人
5、多饮水。补什么? （二）补胰岛素1、目前主张小剂量持续静脉滴注胰岛素，一般每小时510普通胰岛素。 （1）大量基础和实践证明，小剂量（每小时每公斤 体重0.1）胰岛素持续静滴有简便、有效、安全，较 少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，且血清胰岛 素浓度可恒定达到100200u/L，此浓度足以饱和胰 岛素受体，可使胰岛素达到最大作用效果，再增加剂 量收益甚小。（2）因为间歇静脉滴注，使血浆胰岛素浓度波动， 易发生低血糖，低血钾，间断肌注或皮下注射、吸收 慢，受循环状态影响，易引起迟发低血糖，所以目前 最佳方案是持续小剂量静滴。其原因 ：2、怎么补？（1）首测血糖13.9mmol/L,可首次静脉推
6、注46，继以 静脉滴注0.1/kgh，（普通正规胰岛素）。每1小时监测 血糖一次。理想的血糖下降速度是每小时5075mg/dl（2.7 4.1mmol/L ） ，如果达不到此标准，应重新评估患者的脱 水程度，确保充分补液，如果仍不行，可增加胰岛素剂量 ，直至取得满意降糖效果。（2）当血糖浓度降至13.9mmol/L以下时，将原输液的生 理盐水改为5%葡萄糖生理盐水或5%葡萄糖，胰岛素用量按 34克葡萄糖给1胰岛素比例计算，直至酮体消失。（3）当酮体消失后，根据血糖及进食情况调节胰岛素用量 ，或改为每68小时皮下注射胰岛素一次。（4）一般应将血糖维持在8.311.1mmol/L，以利酮体排出 和
7、缓解酸中毒。（5）如果血糖低于5.6mmol/L时仍有酮症和酸中毒，为维 持血糖和清除血酮体，可予10%甚至20%的葡萄糖补液， 并维持静脉滴注胰岛素。（6）在停用静脉胰岛素前一小时可参照血糖情况，给予皮 下注射普通胰岛素68。因为停用静脉滴注胰岛素后，血 糖可再次迅速上升，3小时可达16.7mmol/L（300mg/dl） 易导致酮症酸中毒复发。（7）对于较轻的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。（三）补 钾1、糖尿病酮症酸中毒病人体内有不同 程度缺钾，平均丢失310mmol/kg体重， 但由于失水量大于失盐量，故治疗前血钾 水平不能真实反映体内缺钾程度，往往治 疗前血钾并不低。2、怎么补p （
8、1）血钾正常且有尿的患者，于胰岛素治疗开始每升液体中需 加KCL1.5g。 p （2）血钾5.5mmol/L，暂停补钾。 p （5）血钾偏高伴少尿、无尿者，待补液后尿量增加时立即补钾 。 p （6）治疗过程中应监测血钾和心电图监护，一般第一天补钾（ kcl）可达715g，钾入细胞内较慢，补钾57天方能纠正缺钾。 如能口服kcl尽量口服。（四）纠正酸中毒糖尿病酮症酸中毒的生化基础是酮体生成过多，治 疗应主要用胰岛素抑制酮体生成，促进酮体的氧化，酮 体氧化后产生HCO3 酸中毒自然缓解，过早过多的给予 碱性药物有害无益，因为： NaHCO3治疗产生CO2增多，容易透过血脑屏障进入 脑脊液，引起脑脊
9、液反常性酸中毒，造成脑功能障碍 。 迅速纠正酸中毒，使氧离曲线左移，组织缺氧。 高渗和钠负荷过多。 低钾血症发生率增加。鉴于以上原因，一般不主张过于积极纠正酸 中毒。但是严重酸中毒可使心肌收缩力降低，心 排量减少，中枢神经和呼吸中枢受抑制，外周血 管对儿茶酚胺的敏感性下降，引起低血压，加重 胰岛素抵抗。因此为防止严重酸中毒对机体的威 胁，当PH7.1，HCO3 15mmol/L补充NaHCO3的同 时补钾，以防发生低血钾。（五）诱因和并发症的治疗对酮症酸中毒患者的治疗除积 极纠正代谢紊乱外，还必须积 极寻找诱发因素并予相应治疗 ，如严重感染、心肌梗死、外 科疾病、胃肠疾病。并发症常为导致死亡原
10、因， 必须及早防治，特别是休克 、心律失常、心力衰竭、肺 水肿、脑水肿、急性肾衰等 。护理 补液过程的护理 合理安排液体滴注顺序，无尿或 尿量过少时注意控制补钾速度及量，补碱时不宜 过早、过快、过多，以防诱发脑水肿，观察脱水 症状改善情况，及时留取血、尿标本送检，掌握 血糖、尿酮变化 。 胰岛素滴注的护理 注意胰岛素滴注的速度是否与 医嘱相同，防止过快引发低血糖或过慢影响降糖 消酮疗效，同时做好床边血糖监测。由于滴注胰 岛素的作用，患者可能有饥饿感，应劝阻患者自 行进食，以防影响治疗效果。预防合并症的护理 糖尿病酮症酸中毒合并症 是患者死亡的直接原因，在抢救治疗时，必须 随时观察相关症状、体征的改变，尽早发现心 衰、低血糖、低血钾、脑水肿等症状，使患者 得到及时有效的救治。 心理护理 糖尿病酮症酸中毒患者常伴有紧张 、恐惧、悲观情绪，护士应用真诚、关爱的语 言，良好的沟通帮助患者消除紧张、恐惧、悲 观情绪，使他们树立信心，积极配合治疗，尽 快缓解和控制病情。预防控制血糖，随时监测血糖变化 预防感染 指导患者注射胰岛素不可自行减量或停止 注射胰岛素 指导患者规律饮食谢谢糖尿病酮症患者常规需行哪些检 查？血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、 血糖、血脂、血气分析，（血、尿淀粉酶 ）
