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1、 运运 动动 系系 统统1、骨折 2、常见关节脱位 3、手外伤及断肢（指）再植 4、常见神经损伤 5、骨与关节化脓性感染 6、骨与关节结核 7、骨肿瘤 8、劳损性疾病 9、非化脓性关节病九个单元，估计理论试题在九个单元，估计理论试题在2020题以内。题以内。第第1 1单元单元骨折骨折概念、解剖、生理、病理生理复习和应用概念、解剖、生理、病理生理复习和应用1.1.骨折的骨折的 临床表现临床表现 及及X X线检查线检查 （1 1）全身表现）全身表现 （2 2）局部表现）局部表现 （3 3）X X线检查线检查 2.2.骨折的骨折的 并发症并发症 （1 1）早期并发症）早期并发症 （2 2）晚期并发症
2、）晚期并发症 3.3.骨折的骨折的 急救及治急救及治 疗疗 （1 1）急救目的及急救固定的目的）急救目的及急救固定的目的 （2 2）治疗原）治疗原 则（则（3 3）常用的复位方法及固定方法）常用的复位方法及固定方法 （4 4）复位）复位 标准标准 4.4.骨折的骨折的 愈合愈合 （1 1）愈合过程）愈合过程 （2 2）影响骨折愈合的因素）影响骨折愈合的因素 一 骨折概述1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。2.成因：（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴 有不同程度的软组织损伤。 （2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处 发生骨折。 （3）积累性劳损：长期、反复、轻微
3、的直接或间接暴力 可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈 合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。 （4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨 髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。3.分类 1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完 整可分为： 闭合性骨折 开放性骨折。 2）根据骨折形态和程度分为 不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按 其形态分为： 1）裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。 2）青枝骨折：见于儿童。 完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折 线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨 折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、
4、凹陷性骨 折和骨骺分离。3）根据骨折稳定性分为 稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青 枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。 不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺 旋形骨折、粉碎性骨折。 4 骨折端的移位:大多数骨折均有移位，其发生因素有： 暴力的大小、作用、方向及性质； 肢体远侧端的重量； 肌牵拉力； 搬运与治疗不当。 移位方向主要有： 成角移位； 侧方移位； 短缩移位； 分离移位； 旋转移位。临床上几种移位常合并存在临床上几种移位常合并存在二、骨折的临床表现及X线检查 1.全身表现 （1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨 折和严重的开放性
5、骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出 血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。 （2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略 有升高，但通常不超过38。开放性骨折如有体温升高时，应 考虑可能有感染感染。 2.局部表现 （1）畸形：骨折段移位所致。 （2）反常活动：无关节的部位出现活动。 （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。 （4）疼痛与压痛。 （5）局部肿胀与淤斑。 （6）功能障碍。三、骨折的并发症 1.骨折的早期并发症 （1）休克 （2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠 损伤等。 （3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤 及肱动脉;股骨髁上骨折的
6、远折端可能伤及腘动脉；胫骨上 段骨折可能伤及胫前或胫后动脉。 （4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如 颈段和胸、腰段骨折脱位，出现损伤平面以下的截瘫。 （5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神 经和尺神经。腓骨颈骨折时，经常同时造成腓总神经损伤 。（6）脂肪栓塞（综合症）：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力 过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑 脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中乳糜 微粒失去乳化稳定性，结成直径达1020m的脂肪球而成为栓子 ，阻塞肺毛细血管。 （7）骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的 骨筋膜
7、室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最 多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内 内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导致骨 筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为： 濒临缺血性肌挛缩缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果 ； 缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血 供，也要严重影响肢体功能； 坏疽广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大 量毒素进入血循环，可导致休克和急性肾衰竭等。5“P”征：（1）由疼痛（pain）转为无痛（Painless）。 （2）苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等。 （3）
8、感觉异常（paresthesia）。 （4）麻痹（paralysis）。 （5）无脉（pulselessness）。考题中如有考题中如有5“P”5“P”征之表述，要引起注意征之表述，要引起注意2.骨折的晚期并发症 （1）坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。 （2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期 受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。 （3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节 附近的骨折，在关节附近软组织内可有广泛的发生骨化。 （4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的 可能。 （5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后 ，造成关节面不平整
9、，可引起疼痛、肿胀等症状体征。 （6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 （7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性 坏死。 （8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综 合征处理不当的严重后果。四、骨折的现场急救 1.急救的目的及急救固定的目的 （1）骨折急救的目的：抢救生命，保护患肢，迅速转送。 一般处理： 创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎绷带压迫包扎后即可。 在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间。 妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避 免在搬运时骨折端移动而加重软组织、血管、神经或内脏损伤 ；骨折固定后即可止痛，有利于
10、防止休克；便于运输，若备有 特制的夹板，最为妥善。 迅速转运：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。 （2）急救固定的目的：避免骨折在搬运过程中造成周围软组 织及血管、神经等损伤；减少骨折端的活动，减轻病人痛苦 ；便于运送。五、骨折的治疗 原则：复位、固定、功能锻炼原则：复位、固定、功能锻炼（1）复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解 剖关系，重建骨骼的支架作用是治疗骨折的重要步骤，也是骨 折固定和功能锻炼的基础。（2）固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。（3）功能锻炼：在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、 肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生
11、肌肉萎缩、骨质 疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。常用复位和固定方法 （1）复位方法：有手法复位、切开复位和牵引复位。 切开复位的指征：切开复位的指征： 骨折断端间有肌肉、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复 位失败者； 关节内骨折手法复位后对合差，将影响关节功能者； 手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影 响功能者； 骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切 开复位内固定术； 多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选 择适当的部位施行切开复位内固定术。（2）固定方法：外固定和内固定。 外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者， 也有些骨折经切开复位内固定后，需加用外固 定
12、者。 内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固 定物将骨折段于解剖复位的位置予以固定。有 时须植骨。注意考试与实际工作安排的区别注意考试与实际工作安排的区别1）骨折端间有软组织嵌入，手法复位失败者。2）关节内骨折手法复位后未达到解剖复位者。3）手法复位与外固定后不稳定，未达到功能复位标准者。4）骨折合并主要血管、神经损伤者，在处理血管、神经同时宜做切开复位与内固定。5）多发骨折者，为便于护理及病人活动，宜选内固定治疗主要部位骨折。 新版教材！新版教材！复位标准 （1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系， 即骨折对位对线完全良好。 （2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到
13、解 剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位 。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为：骨折部的 旋转移位、分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位 不超过1cm。向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一 致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活 动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。肱骨干稍 有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否 则将影响前臂旋转功能。长骨干横骨折，复位如能端端对接 ，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至 少应对位达3/4左右。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩 短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过
14、程中自行矫正。（1 1）愈合过程）愈合过程 1.血肿机化演进期在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生 坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌性反应。随着纤 维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞 的侵入，逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而 演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一 过程在骨折后2周完成。骨折的愈合骨折的愈合2.原始骨痂形成期骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、 外形成新骨（膜内化骨），新骨不断增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤 维连接转化为软骨组织，称为软骨内化骨，并在骨折 处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原 始骨痂。
15、一般需48周。3.骨痂形成塑型期原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需812周 。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断加强 ，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢 复正常结构。骨折痕迹完全清除。（2）影响骨折愈合的因素 1.全身因素 （1）年龄：新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，而 成人则需3个月或更长时间愈合。 （2）健康情况：病人患有慢性消耗性疾病，如糖尿 病、营养不良等，骨折愈合时间明显延长。2.局部因素 （1）骨折的类型和数量骨折的类型和数量。 （2）骨折部的血液供应骨折部的血液供应：干骺
16、端骨折，因血运丰富， 愈合快；胫骨中下1/3骨折，因一侧骨折端血供差，故 愈合慢；胫骨中上1/3骨折和中下1/3两处骨折，因两 断端血供均差，下骨折处愈合更慢。股骨颈囊内骨折 ，血供受旋股内、外侧动脉的供应，骨折后几乎完全 中断，不仅愈合差，而且易发生股骨头缺血性坏死。解剖有时也重要！解剖有时也重要！（3）软组织损伤程度软组织损伤程度：严重软组织损伤，特别是开 放伤，直接破坏血供，影响骨折愈合。 （4）骨折间软组织嵌入骨折间软组织嵌入：影响骨折端的对合、接触 ，使骨折难以愈合。 （5）感染感染：由于感染可导致骨髓炎、软组织坏死和 死骨形成，严重影响骨折愈合。 （6）治疗不当治疗不当： 反复多次手法复位； 切开复位时软组织和骨膜剥离过多； 开放性骨折清创时摘除碎骨块； 持续性骨牵引，牵引力度大导致骨折端分离； 骨折固定不牢固； 过早和不当的功能锻炼。解剖有时也重要！
