脑出血护理查房

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1、护理查房脑出血 淮安市一院李永霞护理评估抢1床 马XX 男 60岁 脑出血 一级护理 流质饮食 患者于6月15日01:08分因“突发头晕伴左 侧肢体无力2小时”拟“脑出血”收治入院入院查体：神志模糊，双侧瞳孔2.5mm， 对光反应灵敏，测T36.5，P64次分，R20 次分，Bp16596mmHg；入院后予以氧气吸入3升分， 予保留导尿， 心电监护示窦性心律，律齐， 遵医嘱予级护理，暂禁食， 治疗上予脱水，止血，降颅压，营养神经， 保护胃黏膜等治疗， 完善三大常规及生化等辅助检查, 患者头痛，疼痛评分4分，坠床评分2分，压 疮评分13分，自理能力评分15分，深静脉血 栓评分8分。护理评估v既往

2、史：患者既往有高血压病史十余年v过敏史：否认食物，药物过敏史v遗传史：否认有家族遗传病，传染病等v06月15日01:08分 患者烦躁，遵医嘱予安定 10mg肌肉注射。02:14 患者烦躁，血压高，为192 113mmHg遵医嘱予NS36ml 硝酸甘 油20mg以4mlh静脉泵人安定10mg 缓慢静推。02:46 患者张口呼吸，舌跟后坠， 遵医嘱予口咽通气道应用。护理评估v06月15日 09:00 遵医嘱予停暂禁食，予鼻 饲流质，置胃管，深度为55cm，外露3cm处 有标识。v 14:00 体温高38.4，予物理降 温。v 22:00体温高39.0，予物理降温 。予消炎痛栓50mg纳肛。22:3

3、0复测38.3 护理评估v06月16日，14:03,患者胃管内抽出咖啡色液 体约40ml，遵医嘱予胃内容物隐血试验，暂 停肠内营养，改禁食，予洛赛克40mg静脉推 着。v 14:42 遵医嘱予胃肠减压。v06月17日 ，11:36 患者心率快，为179次 分,遵医嘱予5%GS10ml+胺碘酮150mg静脉 推注.护理评估v06月17日 16:33,遵医嘱予停暂禁食,予鼻饲流 质.v06月19日 14:47 遵医嘱予停一级护理改二级 护理.护理评估患者目前神志昏睡，双侧瞳孔2.5mm，对 光反应灵敏，测T36.5，P94次分，R17次 分，Bp129 98mmHg, 压疮评分11分，跌倒坠 床评

4、分1分,Autar8分，自理能力评分10分。主要护理诊断v1.、潜在并发症：再出血v2、舒适度的改变：头痛v3、血压高-16596mmHg v4、体温高38.0v.自理能力缺失：与意识障碍有关v6.有深静脉血栓的可能：与长期卧床，输液 有关、知识缺乏：与患者不了解疾病知识 等有关 8、清理呼吸道无效与长期卧床有关 9、进食模式改变-与留置胃管有关 10、排尿模式的改变：予留置导尿管有 关 11、焦虑-与家属担心疾病的预后有关 12、皮肤完整性受损的可能：与长期卧 床有关1.潜在并发症：再出血（06-15 01:08 ） v护理目标：患者生命体征平稳，及时发现再 出血。v护理措施：v1）、休息：

5、绝对卧床休息2-4周，抬高床头 15-30度，告知病人和家属绝对卧床休息的重 要性，避免搬动和过早下床活动。2）、避免诱因：告知病人及家属应避免 导致血压和颅内压升高，继而诱发再出血 的各种危险因素，如精神紧张、情绪激动 、剧烈咳嗽、用力排便、屏气等，必要时 遵医嘱使用镇静剂、缓泻剂等药物。 3）、用药护理：遵医嘱给予脱水剂、降 压药等药物，控制脱水剂滴速。20%甘露 醇125-250ml应该在15-30分钟内滴完，甘 油果糖250ml滴注1-1.5小时，监测水电解 质及肾功能。4）、病情观察：密切观察生命体征 、意识状况、瞳孔变化等，如有异常 及时汇报医 护理评价：患者住院期间生命体征平 稳

6、未发生再出血(0- :00)2.舒适度的改变：头痛（疼痛评分分）与 脑水肿，颅内高压，血液刺激有关（ 06-15 01:08 ）护理目标：缓解头痛，舒适度增加护理措施：v1）、熟练掌握疼痛评估法，对疼痛进行评估 ，了解疼痛的程度。2）、严密监测神志、瞳孔、生命体征 等变化，遵医嘱使用脱水剂、止痛剂， 20%甘露醇250ml应在30分钟内滴完，注 意监测水电解质及肾功能。 3）、提供安全舒适的环境，避免光线 刺激，各项护理操作集中进行，动作轻 柔 护理评价：患者疼痛减轻（疼痛评分0 分），舒适度增加（0-22 08：00）3血压高-16596mmHg （ 06-15 01:08 ）v护理目标：在

7、院期间患者血压得到严密监测 ，控制在正常范围内v护理措施：v1）、密切观察生命体征，严密监测血压，每 15-30分钟一次，血压异常立即汇报医师处理 。v2）、遵医嘱正确安全用药，静脉泵入硝酸甘 油溶液时，避免与其他药物使用同一静脉通 路，密切观察输注部位有无红肿、渗漏。v3）、嘱患者绝对卧床休息，抬高床头15-30，减轻 脑水肿，定时翻身拍背。v护理评价 06-15 17：00v患者收缩压波动在119-192mmHgm范围内，舒张压 波动在88-113mmHg范围内。v06-17 17:00v患者收缩压波动在121-184mmHgm范围内，舒张压 波动在61-119mmHg范围内。v06-25

8、 17:00v患者收缩压波动在110-164mmHgm范围内，舒张压 波动在66-93mmHg范围内。 4、体温高38.0（06-1514:00）v护理目标：及时发现体温变化，及时处理v护理措施：v1）、监测患者体温变化，及时记录。v2）、给予合适的物理降温的方法，如：温水 擦浴、冰袋冷敷等降温方法。v3）、遵医嘱予以药物降温，如：消炎痛栓纳 肛等。v4）、 降温后出汗时应及时擦干，随时更换 衣裤，保持皮肤和床单清洁干燥，降温处理 30分钟后应复测体温。v 5）、及时补充水分防止脱水，鼓励患者多 饮水，每日不少于1500ml，并做好每日口腔 护理。v护理评价v06-15 22:00 患者体温为

9、39.0v06-17 06:00 患者体温为38.3 5.自理能力缺陷-予意识障碍有关v护理目标：患者生活所需得到满足v护理措施：v1）、每日口腔护理2次，协助并指导病人家 属为患者洗脸，洗脚，擦浴，预防烫伤v2）、每2小时翻身拍背一次v3）、保持床铺清洁干燥，及时更换衣裤v4）、卧位舒适，保持肢体功能位 v5）、给予鼻饲饮食，留置导尿管。v6）、保持头发，指甲清洁v护理评价 06-25 17:00v患者生活所需得到满足6.有深静脉血栓的可能：与长期卧床 ，输液有关06-1817:00v护理目标：住院期间及时发现血栓形成。v护理措施：v1）、被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血 液处于高凝者，可

10、预防性使用抗凝药物。v2）、保护静脉，尽量避免在下肢静脉输液， 避免在同一部位反复穿刺，特别是瘫痪侧肢 体。v3）、戒烟v4）、进食低脂，高纤维饮食，保持大便通畅 。v5）、观察有无下肢疼痛，肿胀，皮温升高等 异常。v护理评价：06-25 17:00患者无静脉血栓形成 。7、知识缺乏与缺乏脑出血的预防 知识有关（ 06-15 01:08 ）v护理目标：患者家属能够复述疾病的相关知 识，知晓相关护理内容v护理措施：v1）、指导患者及家属养成良好生活习惯，戒 烟限酒，控制血压，减重，低盐低脂饮食， 适当运动等可预防脑血管病复发v2)、功能锻炼 病情平稳后，指导患者进行瘫 痪侧肢体功能锻炼，防止关节

11、畸形和肌肉萎 缩。 v护理评价 06-25 17:00v患者家属能够说出预防脑血管病的措施，基 本掌握功能锻炼方法 8、清理呼吸道无效与长期卧床有 关（ 06-15 01:08 ）v护理目标：患者的痰液能够及时有效的排除v护理措施v1) 、患者卧床时采用每2小时翻身拍背一次 ，帮助患者及时排除呼吸道分泌物。v2）、患者痰液粘稠不易排出应遵医嘱给予盐 酸氨溴索超声雾化以及静脉使用稀释痰液， 利于排出v3）、 遵医嘱予以吸痰，吸痰时应注意观察 患者的神志、唇色，每次吸痰不应超过15秒 ，并保持口腔清洁。v护理评价 06-25 17:00v患者的痰液及时有效的排出。9、进食模式改变-与留置胃管有关（

12、 06-1509:00 ）v护理目标：患者在鼻饲期间保持胃管在位通 畅，定时鼻饲，给予充足的营养。、v护理措施：v1）、密切观察鼻饲管置入深度，标识清晰， 妥善固定，防止滑脱及意外拔管。v2）、每日口腔护理两次，保持口腔清洁卫生 ，密切观察口鼻腔黏膜情况。v3）、定时予以鼻饲流质，68次天，每次 200ml，温度38-40. v4）、鼻饲前抬高床头15-30度，可借助重力 作用防止食物反流和误吸。鼻饲时先回抽胃 内容物，观察其颜色，如为咖啡色，立即报 告医生处理。如胃内物大于100ml应暂停鼻饲 。鼻饲后30分钟内不得翻身及搬动病人。v5）、长期鼻饲应密切观察患者有无腹胀、腹 泻、应急性胃溃疡

13、等症状。v护理评价06-25 17:00 患者胃管在位通畅， 固定良好，定时鼻饲，06-16出现消化道出血 现象，及时处理，效果好，未再发生。10、排尿模式改变-与留置尿管有关（ 06-15 01:08 ）v护理目标：留置导尿期间能够维持引流管的 良好效能，防止泌尿系感染v护理措施：v1）、密切观察患者尿液的颜色、量及性质。v2）、保持导尿管的通畅，防止尿管扭曲、受 压、折叠，妥善固定尿管及v集尿袋，集尿袋的高度不可高于膀胱。v3）、每日会阴擦洗两次，保持会阴部皮肤清 洁干燥，每周更换抗反流尿袋。v4）、患者每日鼻饲饮水2 000ml，以稀释尿 液，避免诱发泌尿系感染。v护理评价 v06.15

14、 17:00患者尿管在位通畅引流出淡黄色 尿液11、焦虑-与家属担心疾病的预后有关 （ 06-15 01:08 ）v护理目标：患者家属能够采取应付焦虑的有 效措施，焦虑程度减轻或消失v护理措施：v1）、重视家属的焦虑，了解患者家属的心理 。v2）、主动向家属介绍病室环境和同样疾病患 者的病例，消除其环境陌生及疾病预后的紧 张感。v3）、向家属讲述有关疾病的相关知识，建立 良好的护患关系，关心病人，耐心解释病情 发展，使之能够积极配合治疗。v4）、与家属介绍参加医疗保险的好处，支付 比例，能够一定程度的减轻其经济负担。v护理评价v06-15 10:00v患者家属的焦虑程度得到减轻12、有皮肤完整

15、性受损的危险-与长期 卧床有关 （ 06-15 08:00）v护理目标：患者住院期间不发生压疮、冻伤v护理措施：v1）、每2小时给病人翻身拍背一次，翻身时避免推 、拉、拖等动作，以免擦伤皮肤 ，必要时检查受压 部位皮肤。v2）、保持床单平整，清洁干燥无渣屑。v3）、使用气垫床及翻身垫，减轻局部皮肤受压 。v4）、保持皮肤清洁干燥，出汗多时，及时擦洗， 更换干净衣裤；大小便污染后应及时更换，防止尿 、粪浸渍。v5）、患者体温高使用冰袋物理降温时，冰袋 不可直接接触患者皮肤，需用毛巾包裹表层 可接触患者皮肤，以防温度过低而引起冻伤 。v6）、合理加强营养，增强皮肤抵抗力v7）、每天定时为患者按摩受压部位皮肤，促 进机体血液循环，增加静脉回流。v8）、密切观察受压处皮肤的变化并记录。v护理评价 06-24 17：00v患者住院期间未发生压疮。 谢谢！