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1、从指南到实践心血管疾病合并高血糖的治疗策略 宁夏自治区人民医院内分泌 科 李艳萍1主要内容v高血糖高血糖亟待加强重视的心血管危险因亟待加强重视的心血管危险因素素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件v重视高血糖，从何做起v心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药2糖尿病在世界范围内有增长趋势28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043102807348200720252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree, Shaw, Zim
2、met. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.20063心血管疾病 危险因素家族因素家族因素肥胖肥胖 性别性别血脂异常血脂异常高血压高血压年龄年龄高血糖吸烟吸烟4糖尿病是心梗和死亡最重要的独立预测指标相对危险度 95置信区间P值年龄0.98（0.74-1.32）NS性别0.80（0.64-0.99）0.039高血压1.31（0.86-2.00）0.21糖尿病2.40（1.47-3.91）0.001吸烟0.96（0.75-1.22）0.730.514Norhammar A et al. J Am Coll Cardiol.2004;43:585-591.56高血糖增加
3、心血管疾病危险因素发生风险2倍3倍3倍7来自来自25 个国家的个国家的110 个研究中心个研究中心 Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90高血糖高血糖71%欧洲心脏调查：超过2/3的冠心病患者合并高血糖8约80心血管疾病患者合并高血糖 已知的糖尿病新诊断的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病 (OGTT)Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.77%中国中国7个城市个城市52家医院家医院9各种心血管疾病高发高血糖2/3Poster on the 1st
4、 international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 n=43,50910主要内容v高血糖高血糖亟待加强重视的心血管危险因亟待加强重视的心血管危险因素素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件v重视高血糖，从何做起v心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药11高血糖显著增加心血管事件发生风险事件数/百人年无心梗史人群有心梗史人群事件数/百人年心肌梗死心肌梗死卒 中卒 中非糖尿病糖尿病 Haffner SM, et
5、 al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34. EastWest研究 （n2194）（n238）12糖尿病非糖尿病糖尿病及其它心血管危险因素增加死亡率十年冠心病死亡率（/1000人）Stamler J. Diabetes Care,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病110 120 130 140 150 160 4 5 6 7收缩压（mmHg） 血脂（mmol/L）8060403010 58060403010 5n347978 随访12年13糖尿病患者心血管死亡危险显著增加Niskanen et al Diabetes Care 1998
6、;21:1861-1869总死亡率心血管死亡率男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.0015年 10年 15年D糖尿病组糖尿病组C对照组对照组n277 15年前瞻性研究14生存率随访时间（日）正常IGT新发DM已知DM 欧洲心脏调查：糖代谢状况与生存率密切相关15主要内容v高血糖高血糖亟待加强重视的心血管危险因素亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件v重视高血糖，从何做起v心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择
7、降糖药16糖尿病空腹血糖受损糖耐量低减血糖水平空腹7.0或餐后11.1mmol/L空腹5.67.0餐后7.811.1是空腹血糖还是餐后血糖与心血管疾病风险的关系更密切呢？17Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817)DECODA研究研究 空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.81p=0.83p0.0
8、01p0.001多变量风险率多变量风险率心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖18真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖(The DECODE Study Group. Diabetes Care. 2003;26:688-696.风 险 比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比DECODE研究研究 192007年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南全文见全文见ww.escardio.orgExecutive summary20与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加23倍，女性增加35倍级推荐 A级证据与空腹血糖相比，负荷后血
9、糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，负荷后血糖升高还可预示未来心血管危险增加高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体级推荐 A级证据级推荐 A级证据2007年ESC/EASD 指南关于高血糖与心血管疾病关系的阐述21主要内容v高血糖亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件v重视高血糖，从何做起重视高血糖，从何做起v心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药22Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, e
10、t al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998 IFG+IGTIFHCHIFGIPHIGTFPG (mmol/L)2hr PPG(mmol/L)7.06.17.8 11.15.6高血糖诊断标准Combined Hyperglycemia23心血管门诊常以空腹血糖增高诊断糖尿病往往忽略餐后血糖的测定心血管门诊常规以空腹血糖增高来诊断糖尿病往往忽略餐后血糖的测定仅检测空腹血糖存在诊断上的缺陷为什么单纯检测空腹血糖不够24Bartnik M, et al. Eur Heart J 2
11、004;25:188090.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例 (%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊欧洲心脏调查：单纯检测FPG漏诊2/3新诊断高血糖25Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖急诊入院急诊入院择期入院择期入院人群比例人群比例 (%)0102030405060708090100正常血糖正常血糖空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病漏诊漏诊26单纯单纯
12、FPG标准标准n=613FPG+2hPG标准标准n=431单纯单纯2hPG标准标准n=473空腹和负荷后血糖可识别不同的无症状糖尿病患者糖代谢异常的诊断The DECODE Study Group. Brit Med J. 1998;317:371272007年ESC/EASD 新指南关于提高高血糖诊断率的阐述糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级级推荐级推荐 B级证据级证据对2型糖尿病高危人群进行初筛时可选用无创检查进行风险评估，并对高分者实施OGTT进一步筛查级推荐级推荐 A级证据级证据最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患
13、者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平级推荐级推荐 B级证据级证据级推荐级推荐 B级证据级证据28在所有的冠心病患者中未诊断为糖尿病者应常规行OGTT检测29120简化OGTT试验：方便易行3060180分钟分钟抽空腹静脉血后立即在3-5分钟内饮完75克糖水，从饮第一口糖水开始计时，120分钟后再次抽静脉血查血糖。World Health Organization: Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985 (Tech.Rep. Ser. no. 727)30主要内容v高血糖亟待加强重
14、视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件v重视高血糖，从何做起v心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药31降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低单独应用不引起低血糖血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：磺脲类可能引起低血糖可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素32心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无心血管禁忌不易发生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖联合用药安全性好33心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无心血管禁忌不易发
15、生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖联合用药安全性好34低血糖患者心脏缺血事件明显增加美国19例72小时血糖检测研究Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心梗心电图异常发生事件数N/A低血糖无快速波动的正常血糖高血糖*35低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43. *P10年 403020100n=147n=39n=29患病率（）40心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无心血管禁忌不易发生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖联合用药安全性好41总结高血糖是重要的心血管疾病高危因素心血管疾病高发高血糖高血糖大大增加心血管疾病发生及死亡危险餐后血糖更能预测心血管事件未诊断糖尿病的心血管疾病患者应常规检测OGTT4243
