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1、不明原因消化道出血 诊治推荐流程定义不明原因消化道出血(obscure gastrointestinalbleeding，OGIB)是指常规的消化道内镜(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛直肠至回 盲瓣的结肠镜检查)和常规钡餐检查不能明确病因的 持续或反复发作的出血。OGIB占消化道出血的3 5%。定义 不明原因的隐性出血 反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性 不明原因的显性出血 黑便、血便等肉眼可见的出血病因 4O岁以下患者OGIB的病因多为小肠肿瘤 、Meckel憩室、Dieulafoy病、遗传性息 肉综合征或克罗恩病等； 4O岁以上患者则多见于血管病变、非甾 体类抗炎药相关性溃疡
2、、大的食管裂孔 疝囊内的糜烂(Cameron糜烂)和其他少见 病因如主动脉肠瘘等。OGIB诊断方法与评价 表1 不明原因消化道出血各种检查技术比较检查技术治疗作用优点缺点全小肠钡剂 造影/小 肠钡剂 灌肠无有助于对累及肠壁疾 病的诊断，安全对于粘膜损害检出率 低核素扫描无安全不能定位血管造影有有助于对显性出血诊 断治疗侵入性检查CT、MRI无安全经验较 少小肠镜有直视，能活检，对小 肠病变诊断帮助较大费时、研究数据尚待 证实胶囊内镜无相对安全，主要检查 小肠病变昂贵，研究数据尚待 证实剖腹探查和术中内镜有治疗效果显著侵入性，有一定风险（一）病史和体格检查OGIB患者首先应仔细询问病史(包括目前
3、症状、 既往史、用药史、家族史等)如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可 能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等 ，则血管病变的风险较高。 详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率 。（二）内镜检查 常规内镜：为OGIB 的必须检查，对 OGIB的内镜检查，应请有经验的内镜医 师复核。 初次检查阴性的患者必要时可重复内镜 检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率 。初次检查时易被漏诊的病变有血管扩 张、Cameron溃疡和位于盲区的消化性溃 疡、息肉等。（二）内镜检查 胶囊内镜：目前，胶囊内镜已成为小肠疾病的 重要检查技术。对OGIB患者，胶囊内镜的诊 断阳性率为66 76 ，并且对于持续性出
4、血的 OGIB诊断阳性率高于间歇性出血的0GIB，对 于显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血 的OGIB。 但胶囊内镜的缺点为不能进行治疗，遇肠段狭 窄或梗阻时可能被嵌顿，出血量较多时视野不 清等。（二）内镜检查 小肠镜：小肠镜是目前观察小肠病变较好的检查方法 ，并已成为OGIB的重要手段。 传统推进式小肠镜仅能插入深度在幽门下50150 cm 不等，患者依从性较差，操作技术要求高。 近年来发展的双气囊电子小肠镜具有插入深度好、诊 断率高的特点。它利用固定于镜身前端和外套管的2个 气囊交替充气和放气，有经口、经肛两种检查方法， 并且可以进行黏膜活组织检查，对小肠出血的诊断率 在60 %以上
5、。因此，双气囊小肠镜检查对于OGIB有较 高的诊断和治疗价值。（三）影像学检查 全小肠钡剂造影(small bowel followthrough， SBFT)：SBFT对OGIB的诊断率不高，且假阴 性率较高，因此较少使用。但是若怀疑肿瘤、 克罗恩病、肠结核等可考虑行SBFT。 小肠钡剂灌肠：小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管 至近端小肠后将钡剂导人，对小肠进行摄片和 透视的方法。其对OGIB的诊断率为10 21 ，优于SBFT。（三）影像学检查 血管造影：血管造影是一项有创性检查 ，有助诊断显性OGIB(出血速率大于05 mlmin)。与核素扫描相比，血管造影 定位相对准确，且能直接进行血管栓塞
6、治疗，止血率高，但出血复发率也高。 血管造影的并发症有肾功能衰竭和缺血 性肠炎等。（三）影像学检查CT和MRI：螺旋CT血管造影是一项新兴的检查技术，将导管插至腹主动脉并注入 造影剂，如造影剂外渗至肠腔内形成大 片高密度区，即可确定出血位置。对于 常规血管造影阴性的OGIB患者可行CT血 管造影。利用CT或MRI进行小肠造影能 同时进行肠腔和肠壁结构的观察。但目 前临床经验较少，有待进一步研究。（四）核素扫描 核素扫描有助诊断显性OGIB(出血速率保 持在0104 mlmin)。可采用 99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体 硫进行扫描，前者更为常用。通过核素 扫描可以大致定位出血点，但
7、有一定的 假阳性率及假阴性率，需要鉴别血池区 积血是否为原发出血灶。(五)外科手术和术中内镜检查外科手术是OGIB最后考虑的剖腹探查手段 。单纯剖腹探查风险较大且成功率低。 而外科手术结合术中内镜检查可提高诊 断率至50100 。二、OGIB诊断流程 对OGIB首先应详细询问病史与仔细的进 行体格检查，以初步判断出血部位与性 质，是隐性出血还是显性出血?如为隐性 出血，可先行小肠钡剂检查，对显性出 血，则行核素扫描和(或)血管造影检查较好，因上述检查无需特殊设备，可作为一 线检查方法。二、OGIB诊断流程 若检查结果为阴性，可行小肠镜、胶囊内镜等 二线检查，以进一步明确小肠有否病变； 如经各种
8、检查仍为阴性，临床上有明显出血， 危及生命，应与外科协商行剖腹探查，若术中 病变仍不明确，可行术中内镜检查，协助寻找 病因。术前需要权衡利弊，如果患者不能接受 ，可先给予输血、补铁等对症治疗并观察是否 有再出血，如不再出血则无须进一步检查，若 有再出血则考虑重复既往的检查。不明原因消化道出血的诊断推荐 流程三、OGIB的治疗 对于OGIB的治疗首先要采取补液、输血等支 持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因 诊断。一旦病因明确，因立即采用针对病因的 治疗。 在病因不明，且不能排除上消化道出血的情况 下，应用止血药及质子泵抑制剂仍是常规治疗 ，是否合理尚需探讨。如病情较重，使用奥曲 肽等生长抑素类药物以降低内脏血流量与压力 有助止血，在保守治疗无效，出血不止时应考 虑手术治疗。
