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1、肺癌的多学科综合治疗新进展石城县人民医院温美福概念与特点概念：“根据病人的身心状况、肿瘤的具体 位置、病理类型、侵犯范围（病期）和发 展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有 计划地、合理地应用现有的多学科各种有 效治疗手段，以最适当的经济费用取得最 好的治疗效果，同时最大限度地改善病人 的生存质量”特点：病人机体与疾病、计划的合理性、 成本与效益、治疗效果与生存质量的辨证 关系实质：合理有计划组合和应用5大治疗方法肺癌治疗的历史1940年：“矿山病 ”（Bergsucht）1745年：Dr.van Swieten： “硬化 性绞痛病”（ angia scirrhosa ）1879年：“肺肉瘤 地
2、方病”19世纪初：少见， 不能治愈！1875年：发现痰中癌细胞1898年：Killian硬式气管 镜：诊断率大大提高1960年1991年：发病率 提速阶段：男性死亡率增加 96%，女性增加451%治疗历史序：外科放射 有效抗癌药物现代：花样翻新的“三套 车”Annual Age-adjusted Czncer Death Rtae Among Males US, 1930-1999Survival according to stageC. F. Moutain, 2000The challenge of treating lung cancerGlobal incidence: 1.3 mil
3、lion cases/year around 280,000 new cases/year in Asia Global deaths: 1.2 million/yearApproximately 85% of lung cancers are NSCLCFerlay J, et al. GLOBOCAN 2002 http:/www-dep.iarc.fr/Approximately 70% of NSCLC patients are diagnosed with advanced disease九十年代综合治疗九十年代综合治疗I-IIII-III期期NSCLC5NSCLC5年生存率年生存率
4、aa期期 67%67%bb期期 57%57%aa期期 55%55%bb期期 39%39%aa期期 23%23%bb期期 5% 5%Chest, 1997,111:1710-1717Chest, 1997,111:1710-1717stageincidence （%）Survival rate in 5 yrs（%）MountainWu A B 10 20 15 15 4060 30-50 15-30 3-6 155.9 33.5 14.7 5.5 7.060年代总体5年生存率8%，近年15%肺癌治疗的历史外科外科治疗：最早最常用的治疗方法始于19世纪：非解剖性1908年：德国Sauerbruc
5、h：肺叶切除1921年：Davis经肺门处理肺血管的肺叶切除手 术1930年：Allen肺癌的两步分期切除手术1931年：全球只有6例肺癌外科切除成功的病例1933年：Graham：全肺切除，Rienhoff：肺门三 血管分别处理、支气管独立处理1939年：Chuchill血管和支气管分别处理的肺叶 切除和肺段切除现代肺外科的支柱技术肺癌治疗的历史现代外科“标准切除”：心包外全肺或肺叶切除1959年：Chamberlain：”扩大性切除“1947年（Thomas）和1952年（Allison）支 气管袖状切除、血管成型术1971年：Pichlmaier：支气管肺动脉联合 袖状切除手术1990年
6、代：新的探索:体外循环下扩大范围 的肺癌根治手术、纵隔淋巴结系统清扫现代肺癌外科的共识单纯外科手术治疗肺癌的时代应该结束,要积极开展以外 科手术为主的多学科综合治疗新辅助化疗能抑制或杀灭原发肺癌和转移的肿瘤细胞,降 低肺癌的T分期和N分期;使原发肿瘤缩小,提高切除率,减 少微转移灶,提高术后生存率目前尚无对所有肺癌患者万能的方案。个体化综合治疗方 案和选择,密切观察,随机应变肿瘤减容术:切除原发灶,明确病理类型,有利于术后化疗 或放疗,减少远处转移,改善生活质量,应有选择的应用肺癌治疗的历史放射治疗1895年：伦琴X线：居里镭：奠基“黄金时代”（一次大战后）：X线照射和镭的 联合使用：剂量测定
7、仪、镭插植、镭深部剂量1940年前：姑息治疗手段1941年：人工放射性物质1941年：回旋加速器60Co，1948年临床使用1970年：英国：SCLC超过手术治疗5年生存率70年代：各种加速器：主要地位80年代：计算机技术：三维治疗计划系统、立体 定向放疗、适形强调放疗21世纪的方向肺癌治疗的历史化学疗法1940年：尝试：SCLC1957年：环磷酰胺、氟脲嘧啶失望！1980年前：反应率超过15%：Cisplatin、Isosfamide、 Mittomycin、Vinndesine和Vinblastine。单药反应率 11%（联合22%）：VP-16。治疗肺癌的基本药物1980年（划时代）：铂
8、类为基础的化疗方案。任何新药出 现的疗效对比“金标准”90年代：Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine, Gemcitabine, Irinotecan现状：80年代后，化疗成为SCLC和晚期NSCLC治疗的主 力肺癌治疗的历史化学疗法1968年：Karnofsky：肿瘤内科学的概念80年代：Hryniuk：化疗的剂量强度概念 “完全杀灭”的根治式化疗：大剂量和超大 剂量化疗里程碑事件！近20年：“百花齐放”介入、激光、微波或射频、热疗、冷冻、生 物、免疫、靶向、基因综合的历史：1962年：手术+放疗首次报告， 1965年：手术后辅助化疗，80年代提出新辅 助化疗
9、1996年开始：理性和规范的阶段，各 种指南共识肺癌多学科治疗的原则局部与全身并重的原则分期治疗的原则个体化治疗的原则生存率与生存质量并重的原 则成本与效果并重的原则中西医并重的原则不断求证的原则肺癌多学科治疗的模式非手术多学科综合治疗序贯疗法、放化疗同步、放-化-放的交替 、生物靶向治疗-化疗序贯新辅助治疗:放疗?化疗?靶向?术后辅助性放化疗介入治疗：地位未定中医治疗：无可替代的辅助地位手术与化疗_最早的结合1965 年:第一个术后辅助化疗的临床研究发表最重要的文献:1995 年British Medical Journal:“非小细胞肺癌化疗的meta 分析”, 和1998 年Lancet
10、:“非小细胞肺癌的术后放 射治疗”,对有史以来的肺癌术后辅助治疗的临 床随机对照研究进行meta分析系统评估,初步肯 定了术后化疗含铂方案的价值,否定了传统钴60方 法的术后放疗从各种治疗手段的简单相加向循证医学的治疗决 策理性转变20世纪末手术与化疗的结合三个大样本的临床随机对照研究: N2-A 期非小 细胞肺癌完全性切除术后化疗的作用 美国Keller 等: 完全性切除的、A 期 NSCLC:依托泊甙+ 顺铂德国 和日本: N2-A 期NSCLC:顺铂+ 异环磷酰 胺和顺铂+长春酰胺遗憾: 术后化疗并不能改善完全性切除的N2 肺癌 患者的生存时间已有纵隔淋巴结转移的局部晚期肺癌,先局部治疗
11、 后全身治疗非理想的治疗模式NSCLC综合治疗的新认识ASCO主席:“几乎所有癌肿均需要多学 科治疗”肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、 呼吸内科、皮肤科等相关科室的有机结 合治疗中心的概念早期NSCLC术后辅助化疗 第三代化疗方案能否提高术后生存率？法国Le Chevalier ：IALT；5年；33国 148中心1867例； 期根治性切除 NSCLC；随机两组 ：1.术后4疗程含铂 化疗932例；2.单纯 手术935例结果：生存优势，5 年生存率提高4.1%5年 无疾 病进进 展生 存率中位 生存 率中位 无疾 病生 存率5年 生存 率化疗疗 相关 死亡 率辅辅 助 化 疗疗 组组39.4
12、 p 0.0350.840.244.5 P 0.030.8单单 纯纯 手 术术 组组34.344.430.540.4早期NSCLC术后辅助化疗 第三代化疗方案能否提高术后生存率？日本Tsuboi，早期NSCLC术后辅助化疗：期(T1N0M0,T2N0M0)NSCLC(腺癌): 随 机两组: 1组.口服UFT250mg/M2/天X2年; 2. 组.手术后不作任何治疗化疗组5年生存率明显优于对照组(87.9% vs. 85.4%, p=0.036)亚洲结果显示:生存获益在T2N0M0,5年生存 率84.9% vs. 73.5%(p=0.005),而T1N0M0两 组5年生存率无显著性差异(p=0.
13、867)早期NSCLC术后辅助化疗 CALGB 9633 结论:阴性结果泰素/ 伯尔定辅助化疗l显著降低31%的复发风险l所有原因引起的死亡(降低38%; 研究第4年生存率绝对值提高12% ） l肺癌引起的死亡(下降49%;研究第4年因肺癌而死亡的绝对值 降低11%)首次确立卡铂（伯尔定）作为肺癌根治性治疗的地位循证医学证明泰素/ 伯尔定方案，是IB期NSCLC辅助化 疗的一线“新兴标准”方案(2004年)(2005?)在NSCLC辅助治疗中，泰素联合卡铂方案是具有更佳治 疗指数的“平衡选择”共识?2003年：基于上述大样本期临床研究的结 果,根治性手术后对早期NSCLC患者是否需 要常规进行
14、辅助化疗有望达成共识2005年:Adjuvant chemotherapy for non- small-cell lung cancerthe smoke clear 非小细胞肺癌的辅助化疗“云开雾散” ：争论已经结束？对于PS评分好、完全手术 后的非小细胞肺癌患者推荐采用以铂类为基 础的辅助化疗。Katherine M.W. Pisters, N Engl J Med 2005;352:2640-42辅助化疗阳性临床试验：化疗方案研究辅辅助化疗疗方案临临床效益IALTCisplatin-based 3-44.1% OS 5yrsJLCRGUFT 2yrs2.5% OS 5yrsCALGB
15、9633Taxol + Carbo 412% OS 4yrsJBR 10Vinorelbine + Cis 415% OS 5yrsANITAVinorelbine + Cis 4 +/- DXT(深部放疗疗)8.6% OS 5yrs完全切除的NSCLC术后辅助放疗负性生存预后因素！局部晚期(A)NSCLC的新辅助化疗?周清华等: 724例 期NSCLC随机 AB两组, A(414例 )新辅助治疗化疗 结束后4周内手术; B(310例)单纯手 术结果: 生存率优势 明显(p0.01)A B化疗缓解 率73.43肿瘤降期42.75病理完全 缓解率14.98手术切除 率93.963年存活率67.4651.545年存活率34.3924.1910年存活 率29.3421.64局部晚期(A)NSCLC的新辅助化疗?上海: 211例围术期化疗随机,未见术前化疗 优势,5年生存率31.8%vs.36.68%有益的提示:“T”降期（41.67%）和“T”不 变组（40.51%）的5年生存率明显高于“T” 升期组（11.76%）MST：48.0M、37.2M、22.8M，p=0.03病变缓解者的生存优于未缓解者局部晚期(A)NSCLC的辅助化疗? 哪类患者可以从辅助化疗中获益? 临床研究的结果不一IALT:
