版NCCN成人癌痛指南

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1、NCCN （2011） 成人癌痛临床实践指南解读10 Facts about Cancer From WHO Website流行病学（5/10）肿瘤预防和筛查（4/10）、肿瘤治疗（1/10）预防可预防的疾病 治疗可治疗的患者 通过体系付诸实现 2010 UICC- GAPRIGAPRI项目介绍：1 全称：全球止痛途径计划 （The Global Access to Pain Relief Initiative ）2 目的：实现UICC2008世界 癌症宣言第8项目标的具体行 动。3 任务：保证所有癌痛患者都 获得有效的止痛药物治疗。4 计划 ：促进患者基本止痛 药物的获得。INCB Repo

2、rt 2010全球管控麻醉药品的可获得性报告：确保医学和研究为目的之药物可获得性！Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific PurposesINCB Report 2010Inadequate availability of drugsl全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足； l全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物 （美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家）； l全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求；Consumpt

3、ion of Narcotic Drugs 2007-2009CountryMorphine (DDD)Oxycodone (DDD)Pethidine (DDD) America20605962151Australia1381236731Europe39828811China17210DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学实际用量镇痛药物的可获得性和基本镇痛观念是癌痛治疗领域面临的首要问题！循证医学证据是癌痛治疗的主要依据！2011版NCCN更新的主

4、要内容改善阿片类药物的可获得性！关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不 同医疗机构内就医时；既重视与药师沟通，也强调遵守法规；关于丙氧芬和美沙酮谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片NCCN癌痛指南更新回顾UpdatesPagesReferences 20113751592010Over 605059200931403520083840352007193121200630202002281120006N/VNCCN成人癌痛指南的特点NCCN成人癌痛指南的特点 Unique in several important ways强调全面

5、的止痛治疗全面评估并量化疼痛心理干预和患者教育对复杂止痛治疗的具体指导（复杂问题简单化）药物治疗：非阿片类、阿片、辅助镇痛药物阿片药物：基本原则、滴定与转换、剂量调整、 副作用防治介入治疗：适应症、时间与内容。Unchanged from Version.1. 2002！NCCN癌痛指南修订趋势Consensus = Managing Bias修订条目，不变原则 更好体现指南功能重视循证医学最新证据强调临床实践的安全性Goals of Guidelines: Validity, Safety, Reliability, Reproducibility. Clinical applicabili

6、ty. Clarity Multidisciplinary process, Review of evidence.NCCN成人癌痛临床实践指南简介阿片控缓释剂型的维持治疗 NSAID和对乙酰氨基酚 复杂癌痛综合征的治疗 潜在有效的抗肿瘤治疗 专科会诊和介入治疗策略疼痛的全面筛查和评估 检查或治疗相关性疼痛与焦 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 阿片耐受患者的初始剂量滴定 滴定后的疼痛评估和治疗NCCN 2011 疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持 患者与家属宣教NCCN癌痛指南的基本原则疼痛筛查和全面准确的疼痛评估初始快速有效的止痛治疗以阿片类药物为核心的维持治疗针对癌痛

7、病理机制的辅助止痛治疗健全的会诊、教育、随访机制和策略成人癌痛指南基本原则1 全面的疼痛评估首先明确有无肿瘤急症所致疼痛癌痛的分类（三方面）疼痛程度评估（工具和内容）病史及治疗预期生存和体能状态患者的意愿及治疗目标 对重度疼痛的要求提高； 程度评估从点到面，从三点到四点（2011）； 重视语言文化对疼痛评估的影响； 就患者的意愿和目标进行有效沟通成人癌痛指南基本原则2 关于给药途径The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate

8、 anlagesia.首选口服给药途径；能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要更 快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时；不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入 止痛药；静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。规范使用阿片类药物Opioid nave vs. Opioid tolerance FDA关于Opioid tolerance的定义已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每 日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢 吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬 太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要

9、求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid nave ）。耐受耐药！明确阿片耐受的临床定义为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考对轻度疼痛的治疗有区别明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题适合国情的滴定方法和策略Regular opioid doseFrequency of doseBreakthroug doseFrequency of BT episodesTotal opioid Dose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine (immedi

10、ate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+ 10 x 3= 90mg15mg q4h 15mg for BT2005版NCCN指南 阿片滴定方法SIGN 2008版短效 阿片药物滴定方法癌痛治疗中常用的阿片药物药物名称修订内容即释型芬太尼制剂 lozenge or buccal只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的 急性重度疼痛 可待因 吗啡肾功能衰竭时避免使用 曲马多为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼 痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。 羟考酮 氢吗啡酮无 芬太尼特殊说明：不能用于阿片未耐受的患者；发

11、热、局部 热疗或使用电热毯禁用芬太尼；芬太尼静脉给药转换成 透皮贴剂时，剂量比为1:1；芬太尼贴剂的止痛时间为72 小时，但有些患者仅为48h。 美沙酮新增转换示例，2011新增4点注意事项 丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药物中去除 may block central sensitization（hyperalgesia） 哌替啶 丙氧芬因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺 地佐辛 ： 混合激动剂，不建议使用OxyContin History Society and Culture半合成阿片，1916年首次由德国研制成功，有 记载的临床使用为1917年。

12、近年羟考酮的临床处方量快速增加，国际麻醉 药品管理局2009年公布的数据显示： 1998年全球羟考酮的销量为11.5吨，至2007年则迅速增至75.2吨，美国消费量占全球总量82%，人均花费也居全球首位，加拿大、丹麦、澳大利亚和挪威列居其后。 OxyContin History Society and Culture麻醉药品用量（2007-2009）CountryMorphine (DDD)Oxycodone (DDD)Pethidine (DDD) America20605962151Australia1381236731Europe39828811China17210DDD，Defined

13、 daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学限定日剂量From Morphine to Oxycodone从可获得性到可耐受性从对症治疗到对因治疗从阿片选择到受体选择From Morphine to Oxycodone 从对症治疗到对因治疗From Morphine to Oxycodone 从阿片选择到受体选择阿片药物与神经病理性疼痛阿片药物与神经病理性疼痛 羟考酮 研究最多的阿片药物奥施康定的临床实践-1奥施康定 - MNP治疗的临床实践成人癌痛指南基本原则4 阿片类药物的维

14、持治疗控制基础性疼痛及爆发痛（按时与按需）尽量用一种阿片止痛(基础性疼痛、爆发痛）控缓释阿片增加剂量的两个明确指征短效药物转换成缓释剂型时减量50%（2011）非阿片类药物NSAIDs化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险 对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量， 临床应用时应谨慎选择剂量；值得重视的其它修订For Improved Patient compliance（2011）尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性；Gabapentin and Pregablin老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂

15、量应调整， 后者也需要剂量滴定过程。Palliative sedation for intractable pain首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。会诊目的 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 有效止痛，但不能耐受外周给药的副作用介入手段 神经毁损术 经皮椎体成形术 神经刺激疗法 射频消融治疗骨转移 硬膜外或鞘内持续泵入止痛剂成人癌痛指南基本原则6 介入治疗关于癌性神经病理性疼痛-1阿片类药物羟考酮1、吗啡、曲马多、（Tapentadol2）Levorphanol抗抑郁药物去甲替林 丙咪嗪 文拉法辛度洛西汀 抗惊厥药物加巴喷丁 普瑞巴林3 卡马西平局部麻醉药物 利多卡因贴成人癌痛指南新变化-5 副作用和合并症的防治对治疗期间出现的副作用要综合分析（合 并用药及并发症）；明确甲基那曲酮的适应症：进展期肿瘤患 者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗 效果不佳时，可使用甲基那曲酮。重视肠梗阻的临床诊治，新增肠梗阻的治 疗举例及基本原则。对我国癌痛治疗的借鉴意义 与时俱进的与时俱进的NCCNNCCN 1010余年发展历程值得思考余年发展历程值得思考 完善的学科设置和教育体系是基础完善的学科设置和教育体系是基础 积极借鉴科学理念和基本原则积极借鉴科学理念和基本原则 普及和提高仍是面临的两大挑战普及和提高仍是面临的两大挑战 癌痛治疗的关键在执行力癌痛治疗的关键在执行力