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1、心血管疾病合并糖尿病 的药物选择原则 心脏中心干部病房 黄建宁2 主要内容 心血管疾病合并糖尿病流行病学糖尿病对心血管疾病患者的心血管危害心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则3 冠心病患者多合并糖尿病Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90 Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.（n3513）中国心脏调查：中国心脏调查：一半以上一半以上冠心病患者合并冠心病患者合并糖尿病糖尿病44的冠心病患者合并糖尿病（n4961）欧洲心脏调查：欧洲心脏调查：4 主要内容 心血管疾
2、病合并糖尿病流行病学糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则5糖尿病显著增加心血管事件发生风险事件数/百人年无心梗史人群有心梗史人群事件数/百人年心肌梗死心肌梗死卒 中卒 中非糖尿病糖尿病Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34. EastWest研究 n2194n2386糖尿病显著增加心血管疾病患者 心血管死亡率Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34. 心血管死亡人数/百人年012345678非糖尿病糖尿病
3、2.67.32.82.8倍倍EastWest研究 有心梗史人群 n238 7 主要内容 心血管疾病合并糖尿病流行病学糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则8心血管疾病 合并糖尿病安全疗效 益处心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则9干预HbA1C降低（）糖苷酶抑制剂0.5-0.8TZDs0.5-1.4格列奈类1-1.5二甲双胍1.5磺脲类1.5生活方式1-2胰岛素1.5-2.5A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972
4、降糖药物疗效比较疗效10心血管疾病 合并糖尿病安全 疗效益处心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则11 降糖药物的安全性安全心血管禁忌低血糖联合用药肝肾毒性及其它不良反应12心 血 管 死 亡 风 险心 梗 风 险罗格列酮（文迪雅）P=0.03P=0.06荟萃分析：42项RCTn=27790用药时间不少于24周各组治疗时间相近罗格列酮与心血管风险Nissen SE. N Engl J Med. 2007.5.21 Public online.安全+13 罗格列酮增加充血性心力衰竭风险Presentation on ADA 2007 67th Annual Scientific Sessions安
5、全RECORD中期结果n4447P0.006充血性心力衰竭发生数二甲双胍/磺脲类罗格列酮2.24风 险 比14缺氧双胍类降糖药与心血管疾病死亡率5011.潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.缺氧乳酸丙酮酸乳酸酸中毒二甲双胍葡萄糖安全15罗格列酮二甲双胍阿卡波糖心血管病 慎用心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1无心血管病 禁忌心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2无1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136
6、. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.心血管疾病合并糖尿病患者 需要无心血管禁忌的降糖药安全16 降糖药物的安全性心血管禁忌低血糖联合用药肝肾毒性及其它不良反应安全17 低血糖患者心脏缺血事件明显增加美国19例72小时血糖检测研究Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心梗心电图异常发生事件数N/A低血糖无快速波动 的正常血糖高血糖*
7、 *安全18 低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43. *P0.0001死亡率（）死亡率（）* *低血糖 n131血糖正常 n9308安全19降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷 二酮：罗格列酮、吡格列 酮 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素安全20低血糖发生率（）116%18%0%5%10%15%20%瑞格列奈
8、磺脲类胰岛素促泌剂可诱发低血糖1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. 2.Saloranta C, et al. Journal of Clinical Endocrinology 28:88-136.双胍类 格列奈类 糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类 长效磺脲类 格列奈类 长效胰岛素或 胰岛素类似物空腹高血糖糖苷酶抑制剂短 效磺脲类 格列奈类 短效常规胰岛素 或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类 格列奈类 胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药安全23 降糖药物联合应用减少低血糖发生率Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):1
9、43-51. n=82低血糖发生次数86250255075100预混人胰岛素预混人胰岛素+阿卡波糖n84格列本脲阿卡波糖 + 格列本脲阿卡波糖05101520253029100低血糖发生比例（）沈云峰.实用临床医学 2004;5;6:7-9.安全24 降糖药物的安全性心血管禁忌低血糖联合用药肝肾毒性及其它不良反应安全25 降糖药物与其它药物相互作用格列奈类药物磺脲类药物磺胺类水杨酸类吲哚美辛青霉素非选择性 受体阻断剂ACE抑制剂非甾体抗炎药水杨酸类调整剂量调整剂量安全26 降糖药物的安全性心血管禁忌低血糖联合用药肝肾毒性及其它不良反应安全27干预肝肾毒性体重增加水肿胃肠道反应乳酸性酸中毒二甲双
10、胍胰岛素磺脲类TZDs格列奈类糖苷酶抑制剂降糖药肝肾毒性及其它不良反应A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972安全28心血管疾病 合并糖尿病安全疗效益处心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则29降糖药药研究心血管风险风险阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风 险二甲双胍DPPNS吡格列酮PROactive 次要终点心血管事件风险 降低罗格列酮D
11、REAMNS罗格列酮ADOPTNS罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1 改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2NS甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险各种降糖药与心血管受益 益处30二甲双胍降低肥胖糖尿病患者心血管事件0102030风险降低（%）大血管并发症心肌梗死40P=0.020P=0.010UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853UKPDS肥胖糖尿病患者3191% p=0.0226心肌梗死34% p=0.0059高血压 49% p=0.0326任一心血管事件31 Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 阿卡波
12、糖有效降低IGT人群CVD事件32Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. 706050403020100发病危险 (%)心肌梗死任一心血管事件- 35% - 64%P=0.012P=0.0061阿卡波糖对2型糖尿病患者具显著心血管受益33胰岛素治疗n什么时候起始用胰岛素？n胰岛素如何用？34 T2DM的治疗依赖胰岛B功能Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249细胞功能 (%)N = 376诊断 口服降糖药物 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗35胰岛素的分类n按物种分类 动物胰岛素
13、 生物合成的人胰岛素或胰岛素类似物n按作用时间分类 速效（诺和锐、赖脯胰岛素） 短效（R） 中效（NPH） 长效（Glargine、诺和平） 预混胰岛素或胰岛素类似物36 胰岛素常规治疗的常用方案n口服抗糖尿病药+基础胰岛素n口服抗糖尿病药+预混胰岛素n预混胰岛素37胰岛素强化治疗的常用方案n胰岛素泵 (CSII)n胰岛素多次注射：1. 短效中效：3短2中，3短+1中2. 速效长效：3速1长3.速效胰岛素3次或多次注射38住院患者的胰岛素治疗n由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活n生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D, et al. J Hos
14、p Med. 2008;3(Suppl 5):17-28围手术期ICU住院患者 饮食成分和饮食量 变化极大， 饮食时间不固定需要灵活方 便的给药39诺和锐：餐时注射 灵活方便Brunner GA. Diabet Med. 2000;17(5):371-375诺和锐餐前餐后注射不影响疗效， 给患者带来灵活方便的给药时间， 尤适合进餐不规律的围手术期、 ICU、儿童、妊娠等患者40诺和锐更好的控制餐后血糖显著减少 T2DM患者心血管事件发生风险HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR 41 ADA 2010院内高血糖控制目标n血糖控制目标尚需个体化n密切监测血糖，尽量减少低血糖n静脉胰岛素治疗为危重患者的首选n基础餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选n大部分患者不适合使用口服降糖药ADA. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):s11-s61 Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131内科危重患者 7.8-10mmol/L 非危重患者 餐前6.1- 7.8mmol/L 餐后10mmol/L外科重症监护患者 6.1-7.8mmol/L42 心血管疾病合并糖尿病患者需要降糖药疗效益处无心血管禁忌 不造成低血糖有效降糖降低心血管风险BESTBEST安 全43
