《2014 wsb 脊髓压迫和代谢紊乱》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014 wsb 脊髓压迫和代谢紊乱（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脊髓压迫和代谢紊乱赵迎超 武汉协和医院肿瘤中心脊髓压迫症脊髓压迫症（sprianl cord compression syndrame)n病因：n是晚期肿瘤常见并发症，肿瘤相关的脊髓压 迫占所有脊髓压迫病因的1/3，且95%来 自髓外的脊髓转移瘤；n引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：乳腺 癌、肺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓 瘤等。 脊髓压迫症-临床表现n与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛，束带感n脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动 障碍（感觉和运动障碍）n严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍 脊髓压迫症-临床表现n 病程分期：n根痛期(刺激期):瘤侧神经根或脊膜的刺激征n
2、部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症（Brown -Sequard syndrome）。n完全受压期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧 肢体的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。脊髓压迫症-临床表现n(1)根痛：n (I）沿神经根分布区扩散，躯干呈带状分布，四肢呈线条 状分布。n（II）性质为电灼、针刺、刀切或牵拉感。n（III）可有强迫体位、姿势性疼痛或咳嗽、喷嚏或用力大 便等加重的脑脊液冲击征。n（IV）初期阵发性，可有夜间痛或平卧痛，被迫坐睡。脊髓压迫症-临床表现n(2)部分受压：n部分受压期：可产生脊髓半侧损害综合症（ Brown-Sequard syndrome）病变水平以下对侧肢体的浅感觉
3、障碍和同侧肢 体的运动、深感觉和植物神经功能障碍。 触觉痛温觉皮质脊髓束大脑皮质运动区大脑脚、桥底、锥体锥体交叉90%交叉对侧皮质 脊髓侧束8%不 交叉同侧皮质 脊髓前束2%不交叉同侧皮质脊 髓前外侧束脊髓前角运动神经元皮质脊髓束损伤对运动的影响上运动神经元随意运动障碍硬瘫 损伤在锥体交叉前对侧肢体随意运动障碍损伤在锥体交叉后同侧肢体随意运动障碍下运动神经元同侧随意运动障碍 软瘫脊髓压迫症-临床表现n 完全受压：脊髓休克(spinal shock): 脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去 皮层等高级中枢的调节，立即出现肢体的迟缓 性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和反射均消失 ，膀胱无张力，尿潴留，
4、大便失禁。病理反射 阴性。一般持续24周，合并褥疮等并发症时延 长。 脊髓压迫症-诊断n临床症状n神经系统体征n影像学： MRI（首选）、脊椎X线片、 骨扫描、CT（一）纵向定位 1、脊髓节段与脊柱节段的关系：n下颈髓高1节（1），n上中胸髓高2节（2），n下胸髓高3节（ 3）。脊髓压迫症-诊断2、不同平面椎管内压迫之定位n(1)病变水平神经根刺激征。如上颈髓(C1-4)的枕颈部疼痛，强迫头位； 颈膨大(C5-T2)为上肢根痛； 胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束带感; 腰膨大(L1-S2)的下肢相应节段根痛。n(2)病变以下感觉障碍和植物神经功能障碍。 颈膨大可有Horner综合征。脊髓压迫
5、症-诊断2、不同平面椎管内压迫之定位n(3)病变水平的下运动神经元麻痹； 上颈髓：四肢上运动神经元麻痹； 颈膨大：上肢呈下运动神经元或混合性麻痹，下肢上运动神 经元麻痹; 胸髓：双下肢上运动神经元麻痹; 腰膨大：下肢下运动神经元或混合性麻痹。n(4)其它：上颈髓常有呼吸困难；颈膨大常有胸式呼吸减 弱；脊髓压迫症-诊断2、不同平面椎管内压迫之定位n(4)其它：上颈髓常有呼吸困难；颈膨大常有胸式呼吸减弱；脊髓压迫症-诊断园锥与马尾表现常合并出现，称园锥马尾综合症。 园锥（S35）：(1)鞍区感觉障碍;(2)膀胱直肠功能 障碍明显，真性尿失禁。（3）男性可能出现阳痿。马尾（脊柱L2以下）：(1)下肢
6、根痛明显;(2)小腿肌 肉萎缩。(损伤神经根分布的下运动神经元麻痹、感 觉障碍及神经营养不良)。脊髓压迫症-治疗n 急救措施：n一般治疗：1、激素治疗：已知恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时静 脉注入地塞米松治疗,一般10-40mg/日对伴高血压、糖尿病的老年肿瘤患者，使用地塞米松需权衡利弊；2、甘露醇：提高血浆胶体渗透压，使水肿的脊髓脱水，减轻压迫3、双膦酸盐：破骨细胞介导骨吸收的抑制剂，有协同止痛效果脊髓压迫症-治疗n 急救措施：n一般治疗：4、镇静止痛，营养神经；5、预防感染和褥疮，康复治疗；6、支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食； n针对原发病治疗n放疗：对大多数放疗敏感肿瘤为标
7、准的首选治疗治疗部位：受累脊椎上下各1个椎体常用剂量30GY/10F/2W; 40GY/20F/4w; 20GY/ 5F/1W；8GY/1F 脊髓压迫症-治疗适用于对放疗高、中度敏感的肿瘤，无脊椎不稳定性者 虽已累及脊椎及附件，但无脊椎不稳定性或有神经损伤但已手术固定 对于已有病理性骨折、有脊椎不稳定并有脊髓压迫、不敏感的肿瘤并有神 经损伤和未确诊者，为了更好的疗效可考虑手术，如固定、部分肿瘤切除 等，后给予术后放疗n针对原发病治疗n手术：手术减压适用于放射抗拒和已发生严重 神经缺损（如直肠或膀胱功能失常）的患者脊髓压迫症-治疗适应症： 仅12个椎体受累； 病人一般情况好能耐受手术，且预计手术
8、后能存活3个月以上； 放疗、糖皮质激素治疗无效或放疗后复发者； 放疗后肿瘤体积缩小，但腰背痛不缓解需做固定术者n针对原发病治疗n化疗：常与放疗或手术联合使用。常用于化疗敏感肿 瘤：HD、SCLC等。常用CCNU、BCNU及MTX鞘内 注射脊髓压迫症-治疗总的来说，化疗对脊髓压迫症的疗效不如手术和放疗但对化疗 敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经母细胞瘤和尤文氏 瘤，化疗也可取得一定疗效，尤其是儿童，由于脊髓放疗可影响 生长发育，选择化疗似乎更合理。 代谢危象代谢危象-病因 肿瘤溶解综合症“异源内分泌综合征”或“副癌综合征或伴肿瘤综合征”代谢危象-肿瘤溶解综合症急性肿瘤溶解综合征（acute
9、 tumor lysis syndrome）:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症， 高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。发生机制肿瘤巨大，化疗敏感，LDH增高，肾功能不全易发生。代谢危象-肿瘤溶解综合症发生ATLS的危险因素1、急性白血病，初治时白细胞数高。2、大肿块淋巴瘤。3、LDH1000U/ml。4、尿素增加。5、肾功能下降。6、脱水。ATLS的临床征象血钾6mmol/L，血钙6mg/dl，肌酐2.4mg/dl，心律失常，磷酸 盐高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。代谢危象-肿瘤溶解综合症预防和治疗1. 预防是关键：肿瘤大，化、放疗
10、敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。2. 出现后的治疗：（1）治疗尿酸盐沉积：（2）水化（3）监测和纠正水电解质紊乱（4）必要时进行血液透析代谢危象-肿瘤溶解综合症预防和治疗1. 预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。2. 出现后的治疗：（1）治疗尿酸盐沉积：（2）水化（3）监测和纠正水电解质紊乱（4）必要时进行血液透析化疗前及化疗后2天口服别嘌呤醇 ，500mg(m2d)化疗期间200mg(m2d)，共3 7天。ATLS出现后也是500mg(m2d)， 分2-4次口服代谢危象-肿瘤溶解综合症预防和治疗1. 预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤
11、醇。2. 出现后的治疗：（1）治疗尿酸盐沉积：（2）水化（3）监测和纠正水电解质紊乱（4）必要时进行血液透析适当水化治疗 化疗前一天，化疗期 间及化疗后2-3天内，每日给子糖盐 2000-2500mlm2水化，使每日尿 量保持在34L，可结合廿露醇及利 尿剂使用。 代谢危象-肿瘤溶解综合症预防和治疗1. 预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。2. 出现后的治疗：（1）治疗尿酸盐沉积：（2）水化（3）监测和纠正水电解质紊乱（4）必要时进行血液透析及时纠正水电解质紊乱 对低钙者静注葡萄糖酸钙，连续应用数天； 使用离子交换树脂口服或灌肠，每日40 50mg及碳酸盐纠正高血钾
12、。 5碳酸氢钠60l00ml在5分钟内静脉注射， 必要时可重复一次； 有明显心律不齐或心电图显示QRS增宽者， 可立即给予10葡萄糖酸钙1020mi加入等 量的25葡萄糖溶液中静脉缓注，静注25 葡萄糖液100200mL也很有效。代谢危象-肿瘤溶解综合症预防和治疗1. 预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇。2. 出现后的治疗：（1）治疗尿酸盐沉积：（2）水化（3）监测和纠正水电解质紊乱（4）必要时进行血液透析血液透析 有如下指征者，可考虑血液透析：血钾6mmolJL；血尿酸0.6mmolL；血磷迅速升高或 2.02mmoll液体容量负荷过度有明显症状的低钙血症者。对肾
13、功不全的病人，应减少抗肿瘤药物的用量代谢危象-副癌综合征癌症患者可出现内分泌和代谢的问题.由癌症产生的激素或激素样 物质称为:“异源内分泌综合征”或“副癌综合征或伴肿瘤综合征”机制:一是原发性或转移性病变,日益增大压迫或破坏器官或组织而引起 的功能异常.二是肿瘤产生的生物活性物质所造成的.异位激素综合征是指肿瘤分泌的多肽激素分布于血循环中，并作用于远离肿瘤 的靶器官，这些物质类似于或与天然激素完全相同，一些具有特征性的综合征已 经认识或正在研究，但许多伴肿瘤综合征系尚未证实的肿瘤分泌生物活性物质所 致。临床比较常见的代谢危象有：高钙血症；低钠血症；低钾血症；乳酸中毒症； 低血糖症；代谢危象-副
14、癌综合征（高钙血症 ）发生高钙血症的几种情况1.实体瘤骨转移。肿瘤骨转移伴破骨性骨溶解是导致高钙血症最常见的机制，发生溶骨性转移后，大量骨质破坏 ，释放钙至细胞外液，超过肾和肠清除钙的能力而致高钙血症。2.无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。 非造血系统恶性肿瘤可分泌以下激素类溶骨冈子： (1)异源性甲状旁腺素(PTH)及甲状旁腺素相关蛋白(PTHRP)：在乳腺癌、前列腺癌的骨转移 部位也分泌该蛋白。 (2)生长转化因子(TGF)：由头颈鳞癌和肾癌、乳腺癌分泌，它能刺激破骨细胞分化增殖，抑制 成骨细胞活性。 (3)前列腺素(PG)：肺癌和肾癌常产生，早在1970年klein等就发现P
15、G与恶性肿瘤高血钙有关。 (4)肿瘤坏死因子(TNF)，也与骨的重吸收有关。 (5)破骨细胞激活因子(OAF)。 (6)白细胞介素(IL)及血细胞集落刺激因子CSF的重吸收有关。 3.使用大剂量糖皮质激素23周后。n临床表现1.初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。2.全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。3.神经肌肉：疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发 作、昏迷。4.消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。5.泌尿系统：多尿、肾功能损害。6.心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T缩短、T波增宽。7.实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶 增高。代谢危象-副癌综合征（高
16、钙血症 ）n诊断标准1.轻度升高：2.753.0mmolL2.中度升高：3.13.7mmolL3.高钙血症危象：3.7mmolL代谢危象-副癌综合征（高钙血症 ）n治疗(1)首先应停止高钙饮食、VitD、A或其他维甲类药物，停用噻嗪类利尿剂 及使肾血流减少的H：受体拮抗剂。(2)水化：轻度的高钙血症常单独水化即可纠正：输注足量的盐水能迅速恢 复血容量，增加肾小球滤过率并抑制肾小管对钙的重吸收，盐水既补充了细 胞外液又竞争性抑制了钙的重吸收。第1个24小时输注生理盐水5-8L(也有报 道每日用3-4L)使尿量每日达到3-4L，水化期间经常测定血清电解质，防止 电解质紊乱。代谢危象-副癌综合征（高钙血症 ）(3)利尿：首选呋塞米(速尿)。此药不仅利尿，且能阻断钙的重吸收 。避免过度利尿及使用噻嗪类利尿剂
