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1、 病情介绍姓名: 许文治 男 81岁v病例特点: 左足肿痛3天 v患者诉三天前无明显诱因出现左足部疼痛,左足拇指关节处及足背红肿,皮温升高,行走困难,未诉畏寒、发热、咳嗽、气促、胸痛、腹痛、腹泻。在家未特殊处理,遂来我院,门诊以“痛风”收治入院。既往:有慢阻肺病史四十余年,有慢性肾功能不全病史八年,未服药治疗,否认高血压、冠心病、糖尿病史,有阑尾炎手术史,否认外伤、输血史,有布洛芬过敏史。有吸烟史30余年,每日3包,已戒烟20年。发病以来,精神饮食睡眠欠佳,大小便尚正常,体力体重无明显改变。查体:T 36.5,Bp 150/90mmHg, P 78次/分,R18次/分,神清,查体合作,颜面无浮
2、肿,颈软,桶状胸,双肺呼吸音清,双下肺可闻及少许湿性罗音,腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,右下腹见6cm手术疤痕,双下肢无水肿,左足背红肿,触痛明显。门诊资料:暂缺诊 断:1、痛风 足部感染2、慢性肾功能不全v 诊断依据: 足部红肿疼痛,痛风可能性大v鉴别诊断:右足部骨髓炎,多有病变部位疼痛、红肿、伴发 热,影像学病变。诊疗计划: 1、完善检查(血常规、生化、心电图、双肾B超);2、治疗以抗炎局部外敷等对症治疗;3、根据病情变化调整;痛风痛风是嘌呤代谢障碍及(或)血尿酸升 高,尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病 变,所引起的一组临床综合征,其主要临床 表现是反复发作的关节炎和(或)肾病变。病
3、因与发病机制原发性者属遗传性疾病,且与肥胖、原发性高血 压。血脂异常、血糖异常、糖尿病、胰岛素抵抗 关系密切。继发性者可由肾病、血液病、药物及 高嘌呤食物等多种原因1、高尿酸血症痛风的生化标志是高尿酸血症。尿酸是嘌呤代 谢的终产物,主要由细胞代谢分解的核酸和其他 嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解 而来。体内尿酸的来源:外源性:食物中的核甘酸的分解内源性:内源性嘌呤合成核酸分解产生2、痛风仅有高尿酸血症,不一定出现痛风的表现,只 有1020高尿酸血症者发生痛风。痛风的急 性发作是尿酸在关节周围组织以结晶形式沉积引 起的急性炎症反应和痛风石疾病。痛风的临床表现痛风可发生于任何年龄,高峰年
4、龄为40岁左右 ;男性多见,女性只占5%,且多为绝经后妇女; 约50%有遗传史;多见于肥胖和脑力劳动者;在关 节炎中,痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段1.无症状期2.急性期3.间歇期4.慢性期一、无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年 至数十年,但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确,但通常与 血尿酸水平和持续时间相关血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶,激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1,IL-6,TNF局部血管扩张,渗透性增高,白细胞聚集急性关节炎二、急性关节炎期关节炎
5、特点:第一次发作多发生于凌晨突然发生,2448h达到 高峰;多在大足趾的蹠关节,也可发生于足弓,踝,跟 ,膝,腕,指和肘关节;多侵犯单个关节,偶可多个关节同时受累,大关 节可伴有关节腔积液;主要表现为关节的红、肿、热、痛;可有全身症状;持续1-20天,经治疗缓解或自我缓解;少数患者可遗留皮肤色素沉着,脱屑。三、 间歇期两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作,少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年,少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者,发作次数渐趋频繁四、慢性期慢性关节炎。 痛风石:出现于病后3-42年,平均11年,小于5 年者少见,多见于耳廓、手、足、肘、膝等。 肾脏病变 痛风性肾病 尿酸性
6、肾石病1. 血常规,ESR,血UA、肝肾功能、CRP、FBS ,尿常规, 24h尿UA、Cr、Pro定量,滑囊液检 查,痛风石活检;2. 关节X线检查;ECG;3.泌尿系统超声。实验室及其他检查1977年美国风湿病协会的拟诊标准。 1)急性关节炎发作一次以上,在一天内达发作高峰。 2)急性关节炎局限于单个关节。 3)整个关节呈暗红色。 4)第一脚趾跖关节肿痛。 5)单侧跗关节炎急性发作。 6)有痛风石。 7)高尿酸血症.男7mg(416umol),女6mg(356umol); 8)非对称性关节肿痛。 9)发作可自行终止。n凡具备该标准三条以上,并可排除继发性痛风者,即 可确诊。诊断要点在临床中
7、常以下列三项作为诊断依据 : (1)典型急性关节炎发作,可自行终止而进入无 症状间歇期,同时证实有高尿酸血症。 (2)关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶 。 (3)痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎痛风应该与那些疾病鉴别?治疗要点1、一般治疗 2、无症状期的治疗 3、急性关节炎期治疗 4、间歇期和慢性期的治疗 5、其他方法1、 一般治疗控制体重,避免肥胖 饮食:低嘌呤饮食 避免饮酒,戒烟,避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治
8、疗与痛风相关的疾病如高血脂,高血压, 冠心病和糖尿病等食物中嘌呤含量嘌呤含量 食物名称 (mg/100g)150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类75-150 肝 肾 鹅 鸽75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类2、无症状期的治疗目前意见不一 一般应进行生活方式调整,定期复查 若血尿酸仍大于8mg,尿尿酸1100mg,或有家 族史,则应使用降低尿酸药物,避免诱发因素 卧床休息 药物:秋水仙碱:发作24小时内服用疗效最好, 24小时后疗效减低;用法:0.5mg,每1小时一 次,或1mg,每2小时一次,直至出现副作用或 剂量达到6mg为止。 解热
9、镇痛药: 糖皮质激素: 中医中药:中药口服,痛风膏外敷,关节理 疗。3、急性关节炎期治疗用法:1.关节腔内注射:适用于12个关节严重受累者, 得宝松、利美达松。 2.静脉注射:适用于多个关节受累,氢化可的松松 ,氟美松,甲强龙。 3.口服:适用于病情轻者:强的松,初始剂量 0.5/kg,此后每天5mg,口服不超过一周,停用或 改用其他疗法。 4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。糖皮质激素4、间歇期和慢性期的治疗 目标:预防急性痛风性关节炎发作保护肾脏消除痛风石方法:抑制尿酸生成加速尿酸排泄。别嘌呤醇:可抑制黄嘌呤氧化酶,减少UA生 成,还能增强促尿酸排泄药的疗效,两药可 同时用。 剂量为每
10、日0.2-0.6g,分次口服,维持量0.l -O.2g/d。 副作用:胃肠刺激,皮疹,骨髓抑制或肝损 坏。 肾功能不全者剂量减半。抑制尿酸生成的药物促尿酸排泄的药物机理:主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。丙磺舒:0.25,12次/d,直至1.02.0g/d。痛风利仙:50mg/d,可加到100mg/d。苯磺唑酮:较少应用。副作用:过敏性皮炎,发热,胃肠反应,诱 发痛风急性发作。1、休息与体位 急性关节炎期,除关节红、肿、热、痛和功能障碍外,病人常有发热,应绝对卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被,减少患部受压。待关节痛缓解72h后,方可恢复活动。2、 局部护理 手
11、、腕或肘关节受累时,为减轻疼痛,可用甲板固定制动,也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷,消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时,可能导致局护理措施部皮肤溃疡发生,故要注意维持患部清洁,避免发生感染。 3、饮食护理 (1)控制总热量 (2)限制高嘌呤食物 (3)增加碱性食物的摄入 (4)多饮水 (5)禁酒护理措施4、病情观察(1)观察病人的疼痛情况;(2)了解发病时有无诱发因素;(3)观察有无痛风石的体征;(4)定期观测有无血、尿尿酸水平。 护理措施5、心里护理 向病人宣讲痛风的有关知识讲解饮食与疾病的关系,并给予精神生的安慰与鼓励。6、用药护理 (1)秋水仙碱 (2)排尿酸药物 (3)别嘌醇7、健康指导 (1)知识宣教 (2)饮食指导 (3)适度运动与关节保护 (4)自我观察病情护理措施