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1、心心 脏脏 检检 查查心 脏 检 查 （一）一、一、 视诊视诊l（一）心前区隆起与凹陷：1、 心前区隆起：常见原因为先天性 法洛四联症、肺动脉瓣或风湿性二尖瓣 狭窄。2、 心前区扁平：即扁平胸，见于慢 性消耗性疾病如肺核。3、 鸡胸、漏斗胸：（二）心尖搏动 1、正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁 骨中线内0.51.0cm，搏动范围为 2.02.5cm。2、心尖搏动移位：有生理性和病理性两方面。l胸廓位置的影响；l纵膈位置的影响；l心脏增大的结果：心尖搏动向左移位为 右心室增大的表现；心尖搏动向左向下移 位为左心室增大的表现；l(4)体位改变的影响： ： 3、心尖搏动强度与范围的改变生理情况下：胸
2、壁肥厚或肋间窄时心尖 搏动较弱，搏动范围也较小；胸壁薄或 肋间宽时心尖搏动相应较强，范围也较 大；剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动 也较强。 l病理情况下：如高烧、严重贫血、甲 状腺功能亢进与左室肥大均可使心尖搏 动明显增强；反之，扩张型心肌病和急 性心肌梗塞由于心肌收缩力减退，心包 积液、缩窄性心包炎由于心脏与前胸壁 距离增加，以及肺气肿、左侧大量胸水 或气胸等均可使心尖搏动减弱。 l注意事项：心尖搏动减弱并不一定代 表心脏收缩功能不全，还应考虑心外因 素。心功能不全的心尖搏动常较弥散、 范围增大。 4、负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖 搏动，见于粘连性心包炎或心包与周围 组
3、织粘连。 ( (三三) )心前区异常搏动心前区异常搏动 l1、 胸骨左缘第34肋间搏动：见于右心 室持久的压力负荷增加所致的右心室肥 大象征。l2、 剑突下搏动：l右心室收缩期搏动：见于肺气肿患者 或右心室肥大者。l腹主动脉搏动：常由腹主动脉瘤引起 。l注意事项：上述两种搏动的鉴别。 l3、心底部异常搏动： 胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：多见于肺 动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数 正常青年人在体力活动或情绪激动时。 胸骨右缘第2肋间收缩期搏动：多为主动 脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。 二、触诊二、触诊 （一）触诊方法：（一）触诊方法： 检查者先用右手全手掌开始检查，置于 心前区，然后逐渐缩小到用手
4、掌尺侧（ 小鱼际）或示指、中指及环指指指腹并 拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位 置、强度和有无抬举性。 l（二）心尖区搏动及心前区搏动：心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有 力、较局限的搏动，可使手指尖端抬举 且持续至第二心音开始。与此同时心尖 搏动范围也增大，左心室肥厚的体征。 l（三）震颤： 1、 定义：触诊时手掌感到的一种细小震 动感，与在猫喉部摸到期的呼吸震颤类 似，又称猫喘，为心脏器质性病变的体 征。 2、 机理：系血液经狭窄的口径或循异常 的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁 或心腔壁振动传至胸壁所致。l3、意义：发现震颤后应首先确定部位及 来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其 次确定
5、其处于心动周期中的时相（收缩 期、舒张期或连续性），最后分析其临 床意义。见下表。 表表1:1: 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性） 胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性） 胸骨左缘34肋间 收缩期 室间隔缺损（先天性） 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭（先天性） 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性） 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与 非风湿性） l4、 心包摩擦感：l触诊部位：胸骨左缘第4肋间为主。l触诊时相：心动周期的收缩期和舒张 期可触及双相的粗糙摩擦感。l意义：见于
6、急性心包炎。 三、叩诊三、叩诊 l（一）叩诊方法：l以左手中指作为叩诊板指，平置于心前 区拟叩诊的部位；当受检者取坐位时板 指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板 指与肋间平行；以右手中指藉右腕关节 活动叩击板指，以听到声音由清变浊来 确定浊音界。 （二）叩诊顺序： 1、先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。 2、左侧在心尖搏动外23cm处开始，逐个肋间向 上，直至第2肋间。 3、右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋 间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋 间。4、对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测 量其与胸骨中线间的垂直距离。 l（三）正常心浊音界： 正常心左界自第2肋间起向外逐渐形 成
7、一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋 间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超 过胸骨右缘。正常成人心相对浊音界如 下表： 表表2 2： 正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 (左锁骨中线距离胸骨中线为810cm) （四）心浊音界各部的组成 1、心脏左界：自第2肋间起，依次为第 2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左 心耳，第4、5肋间为左心室。l2、心脏右界：第2肋间相当于升主动脉 和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。 l3、 心上界：第3肋骨前端下缘以上。l4、 心低部浊音区：第2肋间以上，其左 界相当于主动脉结和
8、肺动脉段。l5、 心腰：主动脉与左室交接向内凹陷处 。6、 心下界：由右室及左室心尖部组成 。 l（五）心浊音界改变及临床意义1、心脏移位： 移向健侧：大量胸水或气胸； 移向病侧：胸膜增厚与肺不张； 心脏横位：大量腹水或腹腔巨大肿瘤使 横膈抬高，2 2、心脏本身病变：包括房室增大与心包积、心脏本身病变：包括房室增大与心包积 液等。液等。左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰 加深，心界似靴形。见于主动脉瓣病变或高血 压性心脏病。右心室增大：心界向左右两侧增大，由于 同时有心脏顺钟向转位，因此向左增大显著； 但不向下。见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且 左界向左下增
9、大称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。 l二尖瓣型心：当左房与肺动脉段均增大时， 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰更为丰 满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄， 故称之。l 心包积液：心界向两侧增大且随体位改变。 坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心低 部浊音界增宽，为心包积液的特征性体征。l升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2 肋间浊音 界增宽，常伴收缩期搏动。 小小 结结 l心脏体检包括视、触、叩、听四诊，本 节主要介绍视、触、叩诊。通过学习， 使同学了解视诊的内容；基本掌握心前 区触及震颤的临床意义；重点掌握心浊 音界叩诊改变及临床意义。 思考题：思考题： l1、心脏视诊
10、包含哪能内容？ l2、心脏触诊包含哪能内容？l3、各瓣膜区触诊“猫喘”有什么临床意义 ？l4、心脏叩诊的顺序如何？l5、正常成人心脏浊音界是多少？l6、常见心脏浊音界改变有哪些？其临床 意义是什么？ 第五章第五章 胸胸 部部 第二节 心 脏 检 查 （二）（一）心脏瓣膜听诊区（一）心脏瓣膜听诊区 l定义：心脏各瓣膜开放与关闭时所产生 的声音传导至体表最易听清的部位称心 脏瓣膜听诊区。 正常瓣膜听诊区正常瓣膜听诊区 v1、二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心 尖区；v2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；v3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间；v4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间 ，又称Er
11、b区；v5、三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘 第4、5肋间。 听诊顺序听诊顺序 l通常从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依 次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区 和三尖瓣区。 听诊内容听诊内容 l（一） 心率：指每分钟心搏次数 。l1、正常心率：60100次/分。l2、心动过速：成人心率超过100次/分， 婴幼儿超过150次/分。l3、心动过缓：心率低于60次/分。 （二）心律：（二）心律：指心脏跳动的节律指心脏跳动的节律l1、正常心律：规则。l2、期前收缩：是指在规则心律基础上，突 然提前出现一次心跳，其后的一较长间歇。根据发生频率：分为频发（ 6次/分） 与偶发（ 6次/分；根据发生来源：分为
12、房性、交界性和室 性三种；l3、心房颤动： 特点：心律绝对不规则，第一心音强 弱不等和脉搏短绌。常见疾病：二尖瓣狭窄、冠心病和甲 状腺功能亢进。 （三）心音：（三）心音：l 心音共有4个，按其在心动周期中出现 的先后，依次命名为第一心音（S1）， 第二心音（S2），第三心音（S3），第四 心音（S4）。1 1、 第一心音（第一心音（S S1 1）l出现时相：在心室的等容收缩期，即 心室收缩的开始，约在心电图QRS波群 开始后0.020.04s。l产生机制：瓣膜起源学说。 l听诊特点：音调较低钝，强度较响， 历时较长（持续约0.1s），与心尖搏动同 时出现，在心尖部最响。 2 2、第二心音（、第
13、二心音（S S2 2）l出现时相：在心室的等容舒张期，标志心室 舒张的开始，约在心电图T波终未或稍后。l 产生机制：通常认为是血液在主动脉与肺动 脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动 所致。l听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历 时较短（持续约0.08s），在心低部最响。 3 3、 第三心音（第三心音（S S3 3）l出现时相：在心室快速充盈期之末，距第二 心音后约0.120.18s，为低频低振幅的振动。l产生原因：由于心室快速充盈末血流冲击室 壁，心肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳 头肌突然紧张、振动所致。l听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短约 0.04s）而强度弱，在心尖部及其
14、内上方仰卧位 较清楚。 4 4、 第四心音（第四心音（S S4 4）：）：l出现时相：在心室舒张期末，约在第 一心音前0.1s（收缩期前）。l产生原因：心房收缩使房室瓣及其相 关结构（房室瓣装置，包括瓣膜、瓣环 、腱索和乳头肌）突然紧张、振动所致 。l听诊特点：低频低振幅热运动，不能 被人耳所闻。病理情况下，则在心尖部 及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。 （四）心音的改变及其临床意（四）心音的改变及其临床意 义：义： 1 1、心音强度改变：、心音强度改变：l第一心音强度的改变：l a、 S1增强：常见于二尖瓣狭窄。在心动过速 及心肌收缩力增强时，如高热、贫血、甲亢等 均可使S1 增强。lb、 S
15、1减弱：常见于二尖瓣关闭不全，以及心 肌炎、心肌病或心肌梗塞、心肌衰竭时由于心 肌收缩力减弱均可致S1低钝。lc、 S1强弱不等：常见于心房颤动和完全性房 室传导阻滞。第二心音强度的改变：第二心音强度的改变：lS2增强：在体循环阻力增高或血流量增多时，主动脉 瓣关闭有力，振动大，以致S2的主动脉瓣成分（A2） 增强。常见于高血压、动脉粥样硬化；在肺循环阻力 增高或血流量增多时，肺动脉压力增高，S2的肺动脉 瓣成分（P2）亢进，如肺心病、左向右分流的先心病 、左心衰竭。lS2减弱：由于体循环或肺循环阴力降低、压力降低或 血流量减少时均可分别导致第二心音的A2或减弱，如 低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全。 2 2、心音性质改变：、心音性质改变：l单音律：心肌严重病变时，第一心音失去 原有的低钝性质且明显减弱，S1、S2极相似， 形成单心律。l钟摆律或胎心律：当心率增快，收缩期与 舒张期时限几乎相等， S1、S2均减轻时，听诊 类似钟摆声，提示病情严重，如大面积急性心 肌梗塞和重症心肌炎等。 3 3、心音分裂、心音分裂 l S1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时 ，S1的两个成分相距0.03s以上时，可出现S1分 裂。常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣 关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部或胸骨下缘 可清楚闻及S1分裂。la、电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞。lb、机械活动延迟：
