浆细胞性乳腺炎

《浆细胞性乳腺炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浆细胞性乳腺炎（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、浆细胞性乳腺炎交大二附院肿瘤科 2011.6认识过程本病名称繁多,不同时期对其认识的不同产 生了各种名称,多数学者认为每一名称仅反 映其疾病过程中的某一病理阶段。 认识过程1923年，Bloodgood因在乳晕区的皮肤下常能触及扩张的乳腺导管呈 条索状肿物致皮肤呈棕红色管状肿块,称为静脉扩张肿(the varicoeletumor)。1933年，Adair发现本病到晚期阶段,其扩张导管中 的刺激性物质可溢出管外引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应,称为 浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis)。1941年, Dockerty发现在扩张 导管中常有灰色稠厚的分泌物充塞或泌出乳腺具

2、有浸润性肿块,皮肤呈 橘皮样改变,称为粉刺样乳腺炎(comedomastitis)。同期还有一些名称, 如Payne和他的同事称之为闭塞性乳腺炎(mastitobliterans)。1951年 Haagensen根据其病理特点称为乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia)。1958年顾伯华在国内首先对本病形成瘘管时命名为慢性复 发性伴有乳头内缩的乳晕部瘘管。1983年Dixon认为乳腺导管扩张症 并不是最合适的名称,管周性乳腺炎更为合适。由于各种原因,乳腺导 管扩张症一直被沿用。1996年,Dixon又认为管周性乳腺炎和乳腺导管 扩张症是由不同的原因引起的两组临床症状,是两种独

3、立的疾病。病因 目前认为主要原因是局部导管或导管开口 处的狭窄、阻塞而导致分泌物潴留引发此 病。 病因 引起乳管堵塞的原因主要有:(1)乳头内陷畸 形或发育不良;(2)哺乳期有乳汁潴留或哺乳 困难;(3)炎症、外伤及乳晕区手术等累及乳 管;(4)乳房退行性变致乳管肌上皮细胞退化 而收缩无力;(5)可能还与自身免疫和内分泌 功能失调有关。大多数人认为乳头发育畸 形是引起本病的重要原因。 病因 近年来有人从患者乳头溢液中分离出厌氧菌,认为 该菌在浆细胞性乳腺炎的发生、发展中起重要作 用。有人报道吸烟是一个重要因素,尤其对于管周 性乳腺炎表现为主的青年女性尤为重要,并且吸烟 也是本病复发的一个重要原

4、因。此外，吸烟对乳 腺导管的损害,可直接损害乳腺导管,也可作为间接 因素影响体内激素和血流,易使厌氧菌感染。也有 人认为乳房内积聚的类脂过氧化物、可铁宁、烟 酸等代谢物激起局限组织损伤,让厌氧菌在乳管内 滋生而引起的化脓性典型表现。 病理 有人报道了大体标本观察:在穿过乳头的纵 切面上,病变组织多位于乳晕下深部乳腺组 织内,质硬,与周围组织无明显界限,而呈广泛 黄白相间的结构,并见扩张的导管及囊腔,囊 内充满黄褐色奶油样或豆腐渣样物质,囊腔 内壁光滑,管内结缔组织增生而坚硬或有炎 症反应。 病理 镜下观察:早期仅见导管扩张,上皮细胞萎缩并有脱 失,管腔内有脱落的上皮细胞及含脂质的分泌物,导 管

5、周围组织伴有纤维化而明显增厚,并有淋巴细胞 浸润。后期典型变化有:1.导管周围脂肪组织内出 现小的脂肪坏死灶及大片炎性反应,乳腺小叶结构 被破坏。2.坏死组织周围有大量浆细胞、淋巴细 胞及少量组织细胞、中性白细胞,多核巨细胞浸润, 尤以浆细胞浸润为主。3.组织细胞吞噬大量脂质, 胞浆丰富,形成泡沫细胞,并出现多核巨细胞及上皮 样细胞形成的结核肉芽肿。 病理 有人认为病理改变表现为不同的两组:1.年轻患者 表现为非扩张的导管周围明显的炎症反应,2.年老 患者表现导管扩张,其扩张的导管周围几乎没有炎 症反应。有人亦认为病理形态可分为两型:1.浆细 胞性肉芽肿型:该型肿块切面呈灰褐色,质软,镜下 正

6、常乳腺结构被破坏、组织细胞及异物巨细胞反 应,形成以浆细胞为主的肉芽肿。2.导管扩张型:该 型切面呈灰白色,质稍硬,镜下见扩张的导管,管壁 增厚呈玻璃样变,管内有脂类样物质或脱落碎屑。 管周有浆细胞、淋巴细胞等呈灶性。 临床表现 浆细胞性乳腺炎多发生于3040岁的非哺乳 期妇女,不同病期临床表现有所不同 。临床表现 急性期:乳晕周围肿块伴有疼痛、皮肤红肿等急 性乳腺炎表现,可有腋窝淋巴结肿大、压痛,但质软 ,全身反应轻,白细胞计数多不高。部分患者可继发 感染形成乳腺脓肿;亚急性期:急性炎症消退,以 肿块为主,可与皮肤粘连,压痛减轻,乳头向肿块方 内陷、偏斜,按压肿块有的可自乳头排出黄色浑浊 黏

7、液,排液后肿块较前缩小、变软;慢性期:久治 不愈或反复发作者,肿块缩小成硬结,索条形或纺锤 形,与乳管走行一致,多位于乳晕区内,边界不清,与 周围组织及皮肤固着、粘连,可出现橘皮样改变,多 有乳头凹陷,严重者可有乳房变形,少数患者可见乳 晕区慢性窦道。 临床表现 主要临床特征:(1)乳腺肿块:多位于乳晕旁,急性期 肿块较大,边界欠清,可伴有肿痛及压痛,至亚急性 期及慢性期,肿块持续缩小形成硬结。(2)乳头溢液 :为部分病例首诊症状。多为淡黄色浆液性与乳管 内分泌物潴留相关。(3)急性期可出现同侧腋窝淋 巴结肿大伴压痛,质软不融合,随病程进展逐渐缩小 或消退。(4)由于乳腺导管纤维增生及炎性反应

8、可 导致乳管缩短,乳头凹陷,部分病例可出现皮肤橘皮 样改变。(5)部分病例随病程进展可形成脓肿,破溃 后形成经久不愈的通向乳头部的瘘管。 诊断及鉴别 病史、体征。 辅助检查:彩色B超,可探及乳晕区低回声肿块影,内部不 均匀,无包膜,无恶性特征,导管呈囊状或串珠样扩张;X线 钼靶摄片,显示乳晕区密度不均匀团块,其间夹杂有条状或 蜂窝状、囊状透亮影,可出现粗颗粒圆形钙化,但有别于乳 癌集束沙粒样钙化;CT扫描,炎症早期显示乳晕区皮肤增 厚,主乳管区软组织阴影;后期病变周围有类圆形小结节且 结节间有桥样连接,为浆细胞性乳腺炎的特有征象;纤维 乳管内视镜检查,可见各级乳管扩张,管腔内充满棉絮样、 网织

9、状沉积物或黄金样炎性结晶体,部分病例可见合并有 乳管内乳头状瘤。该检查还可用于发现早期乳癌;细针 穿刺细胞学检查、乳头溢液细胞学检查,可见坏死组织、 炎性细胞、浆细胞、淋巴细胞、脓细胞等,但阳性率不高, 缺乏特异性;术中快速冰冻切片和术后石蜡切片病理学 检查是诊断该病的可靠依据。 诊断及鉴别 浆细胞性乳腺炎易与乳腺癌相混淆,临床上尤其要注意鉴 别,以下特点有助于本病的诊断:发病年龄较年轻(3040 岁多见);肿块伴有疼痛具有临床意义;肿块多位于乳晕 深部或乳晕边缘,呈条索形或纺锤形,且与乳头有牵连;由 肿块远端向乳头方向按压,乳头有非血性积液排出,肿块随 之缩小、软化;乳管内视镜显示各级乳管扩

10、张和炎性沉 淀物,且能排除乳管内早期乳癌;病程长且反复发作者可 基本排除乳腺癌,能够确定肿块是在2周内出现者多不考虑 乳腺癌;经诊断性治疗,炎症减退、乳管疏通、肿块缩小 软化者,多考虑浆细胞性乳腺炎。目前尚无一种辅助检查 有确认价值，确诊仍需术中快速冰冻病理检查。治疗 浆细胞性乳腺炎可采取非手术治疗和手术 治疗,但因其术前缺乏病理学诊断支持,因此 外科手术是治疗该病、明确诊断最有效和 最彻底的方法。 治疗 （1）非手术治疗:年龄30岁以下或55岁以上者;红肿 、疼痛明显的急性阶段;肿块不明显,病程短于3周者; 暂不愿意接受手术治疗者。 （2）非手术治疗疗程一般710d,其治疗方法有:抗感染 治

11、疗：给予有效抗生素(加甲硝唑)静脉滴注;局部理疗： 用红外线乳腺治疗仪;乳管冲洗；中药治疗。 （3）一般情况下,治疗23d即可见病情好转表现,炎症减 轻、范围缩小、乳管疏通、肿块缩小、质地变软,可继续 治疗直至痊愈。若治疗710d仍无明显好转,应采取手术治 疗。对于肿块与肿瘤难于鉴别者,不宜采用局部理疗和按 摩,以免发生肿瘤细胞扩散。治疗 手术治疗:应根据具体情况选择手术方式。 乳腺小叶切除术 病灶局部楔形切除术 乳房单纯切除术 脓肿切开引流术 慢性窦道及瘘管切除术治疗 乳腺小叶切除术:是治疗本病的主要术式,适用于 肿块较大,或超出乳晕区以外及反复发作者,应切除 病变所累及的整个乳腺小叶;手术

12、开始前,可从病灶 远端向乳头方向轻轻按压肿块,观察乳头有无溢液, 循溢液的乳管口向管腔内缓慢、低压注入少量亚 甲蓝,使病变乳腺小叶着色,便于完整切除又不伤及 邻近正常腺叶组织。近端乳管应从乳头根部切断, 以避免复发和未发现的乳管内微小肿瘤残留。此 外，切面如有小导管少量点状牙膏样脂性溢液不 影响疾病的治愈，乳头内陷者可加行乳头成形术 。治疗 病灶局部楔形切除术:对于肿块较小、仅 位于乳晕区深部的年轻患者,可行病变乳管 、肿块、连同周围部分乳腺组织楔形切除 。 治疗 乳房单纯切除术:肿块较大,累及多个乳腺 小叶,或与皮肤广泛粘连,已有乳房形态改变, 年龄较大者,在征得患者的同意后,可行乳房 单纯

13、切除术。 治疗 脓肿切开引流术:对于已经形成乳房脓肿 者,可先行脓肿切开引流,待炎症完全消退后 再行病变小叶切除术。 治疗 慢性窦道及瘘管切除术:对于久治不愈的 慢性窦道及瘘管,应行窦道、瘘管及病变组 织全部切除。 预防 婴儿出生后,若发现有乳头凹陷,应及时予以 提拉乳头纠正回复;避免穿过紧内衣,以免使 乳头受到压迫而凹陷,睡眠时不要取俯卧位, 亦可能造成乳头压迫;经常保持乳头清洁,清 除分泌物,避免异物阻塞输乳管;保持心情舒 畅,少食辛辣、刺激食物;发病后应积极治疗, 形成瘘管后宜及时手术,以防止病变范围扩 大,病情加重。小结 浆细胞性乳腺炎从开始认识至今将近100年, 但其病名尚不统一,无

14、一个能反映其病理变 化全过程的病名。浆细胞性乳腺炎和乳腺 导管扩张历来被认为是一种疾病的不同阶 段,开始认为乳腺导管扩张是本病的早期阶 段,后来认为浆细胞性乳腺炎是本病的早期 表现,近来又认为这是两种不同原因引起的 两种独立的疾病。小结 其病因是多因素的,临床表现多种多样,最终 的确诊仍需冰冻病理切片。对其治疗多认 为手术治疗疗效可靠。但应根据不同的临 床表现而进行分型，分型不同，手术原则 不同，但治疗的要点均是手术彻底切除病 灶，以求达到根治的目的，手术技术是关 键，切除病变导管及所有的炎症坏死部分 直至正常腺体。有脓肿形成时则作切开排 脓，有瘘管者切除瘘管。浆细胞性乳腺炎 有一定的“自限性

15、”，应尽量避免单乳切除。讨论 1、最近我们组的很多女性病例复查性激素全套，泌乳素 均不高。且授乳困难史不一。但多为哺乳后2-3年发生。 2、有两例男性浆细胞性乳腺炎，均吸烟。超过20支 /日 。吸烟是高危因素？ 3、有几例早期患者保守治疗后好转、痊愈，未行2次手 术，但也未复发，自限性？未到复发时间？多个象限，反 复复发患者能否长期换药，而不切除乳房？ 4、发病者中肥胖患者居多，复发者中亦如此。原因？ 5、脓肿切开引流者常规送厌氧菌培养否？常规抗厌氧菌 治疗否？讨论 6、发现很多以乳头溢液为主要症状的乳腺导管扩张症患 者，术中可见扩张的导管及囊腔,囊内充满黄褐色奶油样 或豆腐渣样物质，但典型的浆细胞性乳腺炎表现的患者并 不多。很多急性炎症期患者脓肿周围正常乳腺组织可见大 量乳腺腺管扩张。乳腺导管扩张为早期病变，且很多并非 一定发展至急性炎症期。应如何预防？ 7、最近有几例患者切开引流后创面周围反复又形成脓肿 ，B超可确诊有无脓腔再次形成。后来几例患者在多次局 部复发后不再继续换药，而行病灶扩大切除术，病灶清理 术，近期内无复发。远期疗效在观察中。不一定非要炎症 完全消退才二次手术？ 谢 谢！