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1、第十一章 癫痫第一节 概述 第二节 癫痫 的临床特点和分类 第三节 癫痫 的康复评定和治疗第一节 概述l概念l流行病学l病因分类l痫性发作分类l致痫灶与癫痫病理灶l癫痫灶的定位l癫痫的诊断l脑电图基础知识概念l癫痫（epilepsy）是一组由大脑神经元异常放 电所引起的短暂中枢神经系统功能失常，具有 突然发生、反复发作的特点，是发作性意识丧 失的最常见原因。l痫性发作（seizure）是指每次发作或每种发 作的短暂过程。我国约有癫痫 患者600万 患病率约为5约25%为 难治性癫痫 150万年发病率为 5070/10万每年 新发病 约6570万流行病学病因分类l原发性（特发性）l继发性（症状性
2、）l隐源性痫性发作分类 （国际抗癫痫联盟1981年）l部分性发作 局部起始l单纯性 无意识障碍。可分运动、躯体感觉或特殊 感觉、自主神经症状和精神症状。l复杂性 有意识障碍l继发泛化l全面性发作 双侧对称，有意识障碍。包括强直、 强直-阵挛、阵挛、失神、肌阵挛、失张力发作l未分类的癫痫发作致痫灶与癫痫病理灶l癫痫病理灶 属于神经病理学概念，系脑内的 形态学异常，可间接或直接导致EEG痫性放电 及临床痫性发作，是癫痫发作的基础。l致痫灶 属于神经生理学概念，指EEG上出 现的一个或数个最明显的痫性放电部位，它可 能是由于癫痫病理灶的挤压、局部缺血等导致 局部皮层神经元减少及胶质增生而形成。癫痫源
3、定位技术l神经电生理学定位l脑电图（EEG）l视频脑电图l动态脑电图l神经影像学定位l头颅MRIl功能影像学定位l功能磁共振lSPECTlPET癫痫的诊断l病史 癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者发作的病 史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表 现，辅以略电图痫性放电即可确诊。l脑电图 是癫痫诊断最常用的一种辅助检查方法。 40-50癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见 痫样放电。l神经影像学 可确定脑结构性异常或损害。脑电图 EEGl脑电图是从颅外头皮或颅内记录到的局部神经 元电活动的总和。即皮层的大锥体细胞及其顶 、树突突触后电位的总和。l将脑部的生物电活动放大100万倍l主要参数
4、：l频率l波幅l波形l位相频率1秒钟内相同周期的脑波重复出现的次数。单位：Hz（次/秒）l : 0.5-3.5Hz的节律l : 4-7Hz的节律l : 8-13 Hz的节律l: 13 Hz的节律波幅也称电压，是任意两个电极之间的电位差。通 过脑波的高度确定电压值。单位：微伏l低波幅：150V位相和波形l位相：指脑电波形与时间的关系。l 负相波l 正相波l波形： 正弦样波 棘波弓形波 尖波带切迹的波 复合波双相波 多形性波三相波q8-13Hz正弦样波，清醒闭目状态下出 现于双侧枕区，睁眼或思维活动时可 被抑制。 q正常节律的频率变化范围不超过1- 1.5Hz，两侧波幅可不对称，一般右侧 波幅稍高
5、，但相差不超过20%，若两侧 波幅相差大于50%，则为异常。节律：婴幼儿期未形成节律3岁左右出现8Hz 节律10岁时接近成人节律10Hz60岁后节律开始减慢节律的频率与年龄密切相关活动：q 正常成人清醒脑电图的主要成分，分布 广泛，波幅较低。额区、中央区、后头部 。q 药物性快波，前头部为著。睡眠EEGl潜伏期(思睡期)：清醒状态时波幅降低, 节律解体, 低波幅波,阵发节律.l浅睡期(期)：在解体的基础上出现顶尖波.l轻度睡眠期(期)：波消失,出现12-14Hz睡眠纺锤 波,以额、中央区为主.l中度睡眠期(期)：2Hz以下高波幅波占20%-50%, 仍有睡眠纺锤波.l深度睡眠期(期)： 2Hz
6、以下高波幅波占50%以上l快速眼动期(REM期)：低至中波幅混合波睡眠纺锤波异常EEGl背景节律异常l阵发性异常棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波阵发性慢波癫痫的脑电图l发作间期: 脑电图的表现形式为单个或孤立的棘波尖波 和棘慢复合波尖慢复合波多棘慢波,表示病灶 存在.l发作期: 可见明显不同于背景活动的脑电活动,通常为 单一节律性波,或波幅突然降低弥漫性不规则 慢波或快波假性正常化.失神发作EEG第二节 癫痫的临床表现l部分性发作l全面性发作l癫痫持续状态部分性发作无意识障碍 局灶症状临床和EEG提示部分神经元首先被激活意识障碍 自动症 运动症状 由部分发作起 始扩展为GTCS单纯性继发泛
7、化复杂性自动症 (automatism)先 兆进食性；模仿性；手势性；词语性特殊感觉及自主神经症状意识障碍常见意识模糊；少见意识丧失运动症状不对称强直、阵挛、变异性肌张力动作或复杂部分性发作（CPS）临床表现全面性发作 强直-阵挛 强直 阵挛 肌阵挛发作失神(典型与非典型) 失张力发作抽搐性非抽搐性全面性发作临床表现强直阵挛发作(GTCS)以意识丧失和全身抽搐为特征痉挛后期 强直期阵挛期意识丧失 骨骼肌强直收缩 呼吸暂停 持续1030秒肌肉阵挛 持续3060秒短暂的强直痉挛 后肌肉松弛 尿失禁 意识逐渐清醒 多持续数分钟全面性发作临床表现癫痫持续状态l定义：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又
8、频繁再发或持续30分钟以上不能自行停止。l诱因：l不适当地停用AEDsl不规范的AEDs治疗l急性脑病、药物中毒l感染、精神因素、过劳、孕产和饮酒第三节 癫痫的康复评定与治疗l生活质量的评定：生活质量（QOLIE）l主要包括以下几个方面：l身体功能状况（日常活动、总体健康、癫痫发作、 药物及药物不良反应等）l心理因素（对癫痫的认识，情绪焦虑、抑郁）l社会因素（与家庭、朋友等人际关系）l环境因素（地理环境、工作满意程度、交通、社会 关怀）l独立程度 与生活质量相关的因素l癫痫本身和抗癫痫药物l精神心理社会因素l认知能力与癫痫有关的生活质量量表l癫痫患者生活质量量表（QOLIE） l华盛顿癫痫社会
9、心理调查表 l利物浦评价组合量表 l癫痫患者外科调查表l美国癫痫基金会关注指数癫痫患者生活质量量表（QOLIE ）包括QOLIE-17、简化的QOLIE-89、QOLIE-31、QOLIE-10。lQOLIE-31是国际上应用最广泛的量表，可用来快速、 全面评估成年癫痫患者关心的与健康相关的主要生活 质量问题lQOLIE-31分为7个方面和一个总体条目，即：对发作 的担忧、综合生活质量、情绪健康、精力状态、药物 的影响、社会活动能力、认知功能和总体健康水平。l特点是记分简便、完成评价的时间短、使用方便、重 复性好。癫痫的康复目标癫痫是可治性疾病，治疗不仅要 完全控制发作，还要使患者获得较高 的
10、生活质量或回归社会。药物治疗确定是否用药l不用l首次发作未明病因前l发作间期1年l去除明显诱因前l用l1年中=2次发作者l有进行性脑部疾病者lEEG提示癫痫放电者药物治疗的原则l尽量单药治疗l个性化治疗l严密观察不良反应l长期规范治疗l减量和停药：特发性发作控制1-2年非特发性发作控制3-5年卡马西平复杂部分性发作及继发性GTCS首选药物可加重失神和肌阵挛性发作治疗剂量1020mg/(kg.d)对肝酶有自身诱导作用故需渐加大剂量 不良反应：头晕、共济失调、剥脱性皮炎、粒细 胞减少、肝功损害丙戊酸钠广谱AEDs ：GTCS及GTCS合并失神的首选也适于部分性发作常规剂量：成人6001 500 m
11、g/d儿童2050mg/(kg.d)不良反应：肝脏损害；血小板减少癫痫发作时的急救l有发作先兆时，迅速让患者平卧。l保持冷静，去除患者身上任何硬的或危险物品 ，以防外伤。解开衣领、袖口、腰带，使呼吸 道保持通畅，防止呕吐物堵塞喉部。l当抽搐停止后，将患者头、身置于侧卧位以利 呼吸，以及分泌物自然流出。l出现超过510分钟全身仍然僵硬和（或）发 作之后患者还没有醒，且还可能继续出现发作 情形，必须迅速将患者送往医院进一步治疗。康复功能训练应注意l康复治疗人员了解患者接受AEDs的情况，在 发作控制平稳后，进行康复训练，按照评估的 结果制定康复训练计划。l康复训练场所宽敞安静、光线柔和，按照年龄 和功能状况基本相同者分成小组进行康复训练 。播放一些轻音乐。 l态度亲切和蔼，并鼓励患者。l运动量的安排要适宜，避免强制完成训练计划 l癫痫发作，首先应停止康复训练，按照上述不 同的发作类型酌情予以处理。 癫痫的预后l癫痫是可治性疾病，大多数患者预后较好。l特发性癫痫自行缓解率较高l大部分症状性或隐源性癫痫患者需药物治疗l少部分患者发展为难治性癫痫，预后较差
