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1、膝关节镜手术常见问题及方法基础培训症状交锁原因机理鉴别鉴别游离体质地坚硬疼痛不能忍受、持 续半分钟以上半月板损伤质地软韧疼痛但能忍受、持 续20秒以内纤维束带质地柔软关节前内侧酸痛、 2秒内自行解除打软常见见原因机理鉴别鉴别半月板损伤损伤部位不稳定经常发生纤维束带嵌入髌股间隙仅上下楼或下蹲站 起时发生股四头肌萎缩无力任何负重时发生常见症状发生机理症状问题问题机理上下楼下蹲痛、平路不痛伸膝结构承受拉力平路痛胫股关节或半月板承受压力行走痛、休息时不痛胫股关节或半月板承受压力休息时痛 炎症或肿瘤持续、注意力集中损伤时 关节内响声韧带断裂损伤后立即肿胀韧带断裂、骨折出血损伤24小时后肿胀半月板或软组织
2、损伤反应性炎症体征压痛点直接对应病变部位诊断和鉴别诊断的最重要依据所有病人必须检查股四头肌萎缩创伤手术-24小时1公分加重疼痛肿胀股内侧肌多发-髌股轨迹和关节锁定关节间隙上两拳处测量麦氏征屈曲-后角伸直-前角半屈曲-体部70%准确率与骨关节炎鉴别与纤维束带鉴别与滑膜炎鉴别与韧带损伤鉴别髌骨检查倾斜-外移程度推挤-外侧支持带紧张和炎症程度研磨-髌股关节面破坏程度伸屈试验过伸前方痛-关节间隙前部 有物体顶挤后方痛-关节后方软组 织牵拉-挛缩或炎症过屈后方痛-关节间隙后部 有物体顶挤前方痛-关节前方软组 织牵拉-挛缩或炎症改良浮髌试验准确率接近100%Lachman试验大腿肌肉放松-髌骨活动度和大腿
3、压力屈膝20度软硬End Point影像MRI 半月板变性半月板后角水平破裂半月板桶柄样破裂半月板后角水平变性外侧半月板后角复合损伤外侧盘状半月板ACL正常ACLACL断裂ACL破裂游离体纤维束带半月板后角纵裂操作麻醉选择镇镇痛效果间间隙显显露风险风险恢复速度全麻（喉罩）+硬膜外+局麻+体位间间隙显显露简单简单 易行助手配合自然位+下垂位+消毒铺巾R-碘防水单贴膜（入路口撕除）管道线路1.进水管2.吸引管3.摄像线4.光缆5.刨削动力线6.电凝或激光线入路定位前外屈膝30度，胫骨髂胫束结节内上1公分与髂胫 束平行切入前内屈膝30度，与前外入路平行髌韧带内1公分处外上膝伸直位，距髌骨外上缘外上1
4、公分处镜视下 注射针头穿刺引导水平切入灌注通道外上前外前内单独或与吸引管共用双极套筒保持视野清晰入水大于出水：保持入水压力压力泵，升高灌注袋入水管道直径大于出水管道直径保持出入水管道通畅 聚焦 电凝止血 止血带 副肾素光学影像控制备用光源灯泡备用镜头消毒（等离子、高压、浸泡、环氧乙烷、 福尔马林）镜头背对防损伤图像控制正立旋转视野白平衡常用手术器械使用方法钳头薄宽1.直钳-半月板体部和后角2.上弯钳-间隙小-半月板体部和后角3.左弯钳-半月板体部和后角4.右弯钳-半月板体部和后角5.左直角钳-半月板前角6.右直角钳-半月板前角7.鳄鱼嘴钳-夹持半月板和软组织8.游离体钳-夹持游离体9.左弯剪-
5、剪半月板和软组织10.右弯剪-剪半月板和软组织刨削器正转-快速磨削骨和软骨反转-修整骨与软骨表面往复-刨削软组织刨削头-软组织或半月板-保持通畅磨头-骨-间断吸引-保持视野清晰手术探查内侧沟内侧半月板内侧胫骨平台内后间隙内侧股骨髁交叉韧带髁间窝脂肪垫外侧股骨髁外侧半月板外侧沟膕斜肌腱沟髌股关节髌上囊关节前间隙探查前交叉韧带重建ACL陈旧性损伤髁间窝正常髁间窝成形髁间窝定位胫骨嵴定位重建韧带屈伸活动度检测手术录像1内侧半月板正常半月板后角半月板内侧损伤成形半月板前角部分切除外侧半月板部分切除盘状半月板成形术外侧盘状半月板全切外侧盘状半月板全切1盘状半月板切除盘状半月板全切滑膜皱襞 Plica滑膜
6、炎性增生感染滑膜刨削类风湿滑膜刨削手术录像2其它髌股关节外侧松解 PFC 髌骨半脱位游离体粘连松解TKA粘连松解后内侧电凝止血软骨分级（outbridge）软骨1度软骨2度 软骨2度软骨3度软骨4度康复康复的定义（WHO）Rehabilitation-康复词头re-重新词干habilis-得到能力或 适应词尾ation-行为状态的结 果合成为rehabilitation： 重新得到能力或适应正常 社会生活综合地、协调地应用医学 的、教育的、社会的、职 业的方法，使病、伤、残 者丧失的功能尽快地、最 大可能地得到恢复和重建 ，使他们在体格上、精神 上、社会上和经济上的能 力得到尽可能的恢复，使
7、他们重新走向生活，工作 ，和社会膝关节损伤 对功能的不良影响与处理疼痛积液 活动受限股四头肌萎缩疼痛 ：止 痛积液 ：抽 液抽液 得保松+ 利多卡因活动受限：运动刺激股四头肌萎缩：康复训练治疗效果最大化关节镜手术后效果不 好的病例中大部分由 于缺乏专业系统的康 复所致！疾病痊愈-质量强度功能恢复-50%以上的 效果快速恢复生活、工 作、和社会功能 运动员 NBA 乔丹 奥运赛跑冠军医疗安全最大化卧床休息并发症肌肉萎缩深静脉血栓发生率从30-100%降 低到零（踝泵训练与 静脉血栓）根本上解除了发生原 因关节镜手术后24小时处理一般不需静脉输液麻醉后连续心电监护下镇痛（吗啡或杜冷丁一次 即可）麻
8、醉后立即踝泵10次/小时、膝关节主动伸屈护理和康复评估后下地用助行器或拐杖站立、行 走、或上卫生间口服抗生素和止痛药患肢抬高康复评估对康复的认知度精神状态表情疼痛评分诊断与手术方式医生关于康复的特殊 医嘱护理评估膝关节、小腿、和大 腿周径全身主要关节肌肉群 力量等级以上所有评估项目的 变化趋势分析制定方案验证方法康复： 股四头肌主动压腿（等长）直腿抬高（等长）主动伸直（等张） 屈膝肌群主动弯曲 （等张） 抗阻理疗： 48小时内冷敷 48小时后红外线激光中频医生确定安全界限不能做什么范围-治疗判断负重-承受能力时间-伤病愈合心率-心脏疾病个性化因人而异疼痛耐受性体质与接受 因病而异滑膜皱襞ACL
9、重建 因时而异术后当天与三天早期当天下地部分负重股四头肌等长收缩为 主、等张收缩为辅生活自理量化方式-直腿抬高组数-一天两组次数-每组10次角度-伸直零度范围-伸屈0-80度距离-每次行走10米感觉-无痛锻炼整体手术部位全身所有其它部位踢腿 外展内收内外旋抗阻 上 肢 下地行走心理-鼓励、认可生活功能-近期（当天）工作功能-中期（20天）社会功能-远期（60天）调动病人主动配合教育住院前-医生住院后-医生、护士、康复士、病人 康复效果加强全身和局部的承受力坚强手术固定牢固缝合手术中测试屈伸松紧度有效镇痛稳定心功能出院后出院后康复计划定期复查专职康复士每个病人2次/天节假日照做康复师/病人=1/20与医生协调内容实现疗效和安全最大化的康复社会和经济效益社会效益： 并发症降低-费用和成 本低 恢复快-费用和成本 低、满意度高 满意度明显提高-病人 数量增加经济效益： 病人数量增加-总收入高 并发症低、恢复快-成本 低 成本低、总收入高-利润 高 某科40张床，每床每天收费 80元每月收入：96,000元=80 元/天/床x30天x40床10科= 1000万/年谢谢
