第十八章__医疗和护理文件的应用与保管

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1、第十八章 医疗和护理 文件的应用与保管医疗与护理文件医疗与护理文件又称“病历”或“病 案”是医院和患者重要的档案资料 ，也是教学、科研、管理及法律 上的重要资料。医疗和护理文件 记录患者疾病的发生、发展和转 归的全过程，对疾病的诊断和治 疗有重要的价值。 医疗与护理文件医疗与护理文件有一部分内容由护 士负责书写，它是护理人员观察病 情、实施护理措施的原始文字记载 ，是档案资料的重要组成部分。为 了保证档案资料的原始性、正确性 和完整性，书写必须规范并应妥善 保管。 第一节 医疗与护理文件的 记录与保管 医疗与护理文件的 记录与保管 v一、重要性 v二、书写要求 v三、保管 v四、排列 一、重要

2、性 v医疗与护理文件客观、全面、系统 地反映了患者患病的全过程，它是 临床工作的原始记录； v是医护人员进行正确诊断、治疗和 护理的科学记载； v是医学教学的最好教材；一、重要性 v是疾病调查、医学科学研究的资料 ； v是法律上的证明文件； v是评价医疗质量和医务人员业务素 质的依据； v是衡量医院科学管理水平高低的标 志之 一二、书写要求 v及时、准确、客观、真实、完整、 内容简明扼要、医学术语确切。 v字体清楚、端正、不出格、不跨行 、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 。 v采用国家法定的计量单位、数字使 用阿拉伯数字。 二、书写要求 v眉栏、页码、日期、时间填 写完整、记录者要签全名。 v按

3、要求分别使用红、蓝钢笔 书写。 三、保管 v（一）门诊病历 门诊病历包括首页、副页和 各种检查报告单等可由医院 保管或由患者自己保管。 （二）住院病历 v住院病历包括：首页、医疗记 录、护理记录、检查记录、和各 种证明文件等。 1住院期间病历 v放于病区的病案柜中，记录和使 用后及时放回原处； v患者和家属未经医生、护士同意 不得翻阅、不得擅自携出病区； v病历应保持清洁、完整、防止污 染、破损、拆散和丢失。2出院和死亡后的病历v整理后交医院病案室 v按卫生行政部门规定的保 存期限保管。四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排列顺序 住院期间病历排列顺序 1. 体

4、温单 2. 治疗记录单 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录（包括手术分娩） 6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 门诊病历出院病历排列顺序 1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 治疗记录单 9. 体温单第二节医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写 v医疗与护理文件包括：体温单、医 嘱单、治疗记录单、重症治疗记录 单、病室交班报告等。 v患者入院护理评估单、护理计划单 、护理记录单、患者出院护理评估 单是整体护理病历要求填写的表格 ，记录

5、方法见护理程序一章。 一、体温单v用于记录患者的体温、脉搏、呼吸 、血压及其它情况，如液体出入量 、大便、手术与出入院时间等。 v为便于查看，患者在住院期间放在 病历最前面。 （一）眉栏项目 1用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别 、病室、入院日期和住院号。 2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或 月份开始，则应填写年、月、日或 月、日。 （二）4042之间 v用红钢笔在相应的时间栏内， 纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。 v如入院于10点15分； v手术于11点。 （三）T、P、R、BPv体温脉搏曲线 体温、脉搏曲 线的绘制

6、方法，详见第六章 。 (四）34以下 v一律用红钢笔记录阿拉伯数字 ，不写计量单位。 v内容包括呼吸、血压、尿量、 大便次数、出入液体量、手术后 天数、体重、页数等。 (四）34以下 1呼吸、血压 记录方法详 见第六章。2尿量与出入液体量 记前一日24h的总量。 (四）34以下3大便次数 每24h记录一次， 记前一日的大便次数，如未排 大便记“0”排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示。 (四）34以下 4手术（分娩）天数 o 以手术次日为手术后第一天连续记录14天。 o 如在14天内做第二次手术，则第一 次术后天数做分母，第二次手术后 天数做分子，第二次手术后连续

7、写 14天止。 (四）34以下 5体重 以kg计算填写。一般新入院患者应记录体重，以后每周记录一次。6页数 逐页填写阿拉伯数字。 二、医嘱单 v医嘱单是医生根据患者病情的 需要，拟订的书面嘱咐，直接写 医嘱所用。也是护士执行、查对 医嘱的依据。 v护士在执行医嘱时所用的文件 有医嘱单、治疗记录、大治疗牌 、小药卡、膳食通知单等 （一）医嘱的内容 v医嘱的内容包括：日期、时间 、住院号、床号、患者姓名、护 理常规、护理级别、饮食、体位 、药物（名称、剂量、用药途径 、用药时间及频数）、各种治疗 和检查、以及医生签名。 （二）医嘱的种类 v长期医嘱 v临时医嘱 v长期备用医嘱 v临时备用医嘱 1.

8、长期医嘱 v有效时间超过24h以上，医生写 医嘱时起，至医嘱停止。 v如内科护理常规、 流质饮食、 安茶碱0.1 T.i.d 2. 临时医嘱 v有效时间在24h以内，应在短时 间内执行，一般仅执行一次，有 的限定执行时间。 v如 心痛定10mg 舌下含服 st ； 肥皂水灌肠 at 8Pm 。 3. 长期备用医嘱 v长期备用医嘱：（p. r .n）有效 时间在24h以上，必要时用，两 次执行间有时间限制。 v如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n 4. 临时备用医嘱v临时备用医嘱：（s .o .s）12h 内有效,必要时用,过期未执行 则失效。 v如可待因0.03 p.o s.o.s（三

9、）医嘱的处理 v医嘱处理原则：先急后缓、先临时后长期、先执行后抄写。 1临时医嘱 v执行后用铅笔在医嘱前面划钩“”， 执行者注明执行时间、签名。 v将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗 栏内，并注明执行日期和时间（无 关的字不抄）。 v抄写后在医嘱单的该项医嘱铅笔钩 前划蓝钩“”。 2临时备用医嘱（s.o.s ） v不需要时，暂不处理； v若12h未用则在该医嘱上用红笔 写“未用”。 v执行后的按临时医嘱处理。 3长期医嘱 v用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗 、饮食等； v用钢笔将医嘱抄在小药卡片上 ； v抄写后在医嘱前面划红钩 “”。 3长期医嘱 v再将医嘱抄在治疗记录单的

10、长 期治疗栏内，写清开始日期和时 间， v抄写后在医嘱单的该项医嘱红 钩前面，划蓝钩“”。 3长期医嘱 v停止医嘱应先注销大小治疗牌 ，在医嘱前面划红钩“” ； v然后在治疗记录单的原医嘱停 止栏内写上停止日期和时间， 并在医嘱单的该项医嘱红钩前 面划蓝钩“”。 3长期医嘱 v通知性医嘱（如饮食、病危、出院 等）除按（1）处理外，还应写通 知单送有关科室 v通知单发出后在医嘱前面左上角用 铅笔写“s.s”。（slip sent 表示通 知单已送出。） 4长期备用医嘱 (p.r.n) v处理方法同长期医嘱（14） v每执行一次，在临时治疗栏内 记录一次。 5重整医嘱 v凡长期医嘱、临时医嘱栏写满

11、时、医嘱 调整项目较多时、治疗记录单超过三页 以上时应进行整理 v即在治疗记录单最末一项医嘱下面划一 蓝线在蓝线下面用蓝笔写上“重整医嘱” v再将需要继续执行的长期医嘱按原来的 日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单 上。 6转入手术分娩后的医嘱 v 在治疗记录单最末一项医嘱 下面划一条红线 v表示前面的医嘱完全作废 v并注销大治疗牌和小药卡片 上的医嘱。 7手术前准备医嘱 v按临时医嘱（1）处理 v执行后将医嘱抄在治疗记录单的临 时治疗栏内 v除手术前准备医嘱的第一项外均应 写明具体执行时间 v然后在医嘱本的该项医嘱铅笔钩前 面划蓝钩“”。 8药物过敏试验医嘱 v青、链霉素皮试结果应以红色（ +

12、）表示阳性，蓝色（）表示阴 性 v分别记录在医嘱单及治疗记录单 的临时治疗栏内。 v记录后在医嘱单该项医嘱前面划 蓝钩“”和铅笔钩“”。 （四）注意事项 1医嘱必须经医生签名后方可有效 。在一般情况下，不执行口头医嘱， 除非抢救、手术过程中医生提出口 头医嘱时，执行护士应先复诵一遍 ，双方确认无误后再执行，并应在 抢救、手术后及时补写医嘱。 （四）注意事项 2对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。3凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明 。 （四）注意事项 5医嘱应每班、每日、每周 、每月查对，查对后签日期 、 时间和全名。 附：随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开 出、执行与

13、抄写过程中均使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故使用方法从略。 三、治疗记录 v用于记录患者在住院期间的所 有医嘱，书写时应注意 v用蓝钢笔填写； v所有医嘱应按时间顺序填写； v相同日期的长期医嘱、临时医 嘱应自同一横行上开始书写。 四、重症治疗记录 v用于记录危重、大手术后、特 殊治疗和须密切观察病情的患者 ，以便及时了解病情变化，观察 治疗或抢救后的效果 四、重症治疗记录 v记录内容 患者姓名、病室、日 期、住院号、时间、体温、脉搏 、呼吸、血压、营养、药物治疗 、输入液体量、各种检查、大便 次数、尿量、其它排出量、病情 动态、护理措施等。 四、重症治疗记录书写要求 v眉栏项目

14、 用蓝钢笔填写。 v白班7Am7Pm用蓝钢笔填写，夜 班7Pm7Am用红钢笔填写。 v及时准确记录患者病情动态、治疗 护理措施，交班前作简明扼要小结 。 v24h出入液体量应于次日晨总结， 并填写在体温单相应栏内。 五、病室交班报告 v病室报告是由值班护士书写的书面 交班报告，内容包括值班期间病室 的情况、患者病情及下一班需要注 意的问题等。 v接班护士阅读病室报告后，可了解 病室全天工作动态和患者的身心状 况，使护理工作连续、有计划的进 行 。（一）书写要求1在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。 2内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。 3字迹清楚、端正、不随意涂改。 4日间用蓝钢笔、

15、夜间用红钢笔书 写，书写后，签全名。 （二）书写顺序 1填写眉栏项目：如病室、日期 、时间、患者总数及入院、出院 、转入、手术、分娩、病危、死 亡患者数。 （二）书写顺序 2根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者，如出院、转出、死亡。 （2）进入病室的患者，如新入院、转入。（3）重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况。 3每位患者的书写顺序 （1）先写床号、姓名、诊断；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手 术”、“生产”、“”。（2）第一行写生命体征 如T、P、R 、BP、瞳孔、意识。 （三）书写内容 1出院、转出、死亡的患者

16、 v出院者写明病情结果、离开 病室时间； v转出者注明转往何处； v死亡者扼要记录抢救过程及 死亡时间。 （三）书写内容 2新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要 症状、体征、存在的护理问题 、给予的治疗护理措施及治疗 效果等。 （三）书写内容 3已手术的患者 v报告实施何种麻醉、何种手术 、手术经过、麻醉清醒时间、回 病室后血压、伤口渗血、排尿、 引流、输液、输血、镇痛剂使用 情况等。 （三）书写内容 4准备手术的患者 v报告术前准备和手术前用药情 况及患者的心理状态。 （三）书写内容 5产妇 v产前应报告胎次、胎心、宫缩及破 水情况； v产后报告产式、产程、分娩时间、 会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿 情况等。 （三）书写内容 6危重的患者 v报告生命体征、瞳孔、神志、 病情动态、特殊的抢救治疗、护 理措施及下一班需要重点观察和 注意的问题