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1、 一、概述二、常见类型三、康复评定四、康复治疗五、预后第一节 概 述颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI） 外界暴力作用于头部所致的脑 组织损伤，可导致意识丧失、记 忆缺失和神经功能障碍。青年人因创伤致死的主要原因之 一。颅脑损伤（TBI）是暴力 作用于头部而引起头皮、 颅骨、脑膜、脑血管和脑 组织的创伤。包括头部软 组织损伤、颅骨骨折和脑 损伤，尤以脑损伤后果严 重，不少患者遗留躯体、 智力、心理、社会残疾。 利用各种综合康复手段，对患者身体、精 神、职业上的功能障碍进行训练，使其减轻 或消除功能缺陷，最大限度地恢复正常或较 正常的生活、劳动能力并参加社会活动颅脑
2、损伤的康复发病情况v年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布 呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多v发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性 TBI死亡率是女性的34倍.v原因：半数TBI与交通事故有关另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。第二节 临床分类v按损伤方式：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤临 床 分 类前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损， 脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持 完整，脑组织不与外界沟通者。v按损伤部位：局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤临 床 分 类v按损伤性质：原发性继发性脑震荡
3、原发性脑损伤 脑挫裂伤弥漫性轴索损伤 脑水肿 继发性脑损伤 脑肿胀颅内血肿临 床 分 类症状特点轻症患者多可以很快地恢复正常，但部 分患者会出现持续不同时间的头痛、易疲 劳、记忆力差、眩晕、情绪不稳定和烦躁等 脑外伤综合征表现，影响正常的工作与生 活。严重颅脑损伤的患者则表现为不同程度 的意识、运动、感觉、认知、行为和心理等 方面的障碍，甚至植物状态、死亡等。 脑震荡（Brain Concussion）临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内 无异常。 意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用 于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或
4、拉 长，网状结构受损。临床表现：（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间 与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为参考时 限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏 瘫、失语等。（3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血 有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。（4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度 挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。 （5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑 膜刺激征（+）。 大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及 其底面，小者为点状，大者为片状出血
5、，白质广泛碎裂、 坏死、出血。脑挫裂伤 (brain contusions and lacerations)颅内血肿 （intracranial hematoma ） 颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继 发病变，占闭合性的10%和重型的 40%50% 按血肿的来源和部位分： 1、硬脑膜外血肿（epidural hematoma） 2、硬脑膜下血肿（subdural hematoma 3、脑内血肿（intracerebral hematoma ） v硬脑膜外血肿 意识障碍：中间清醒期（lucid interval）：原发 损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有 头痛、呕吐。血肿增大继发脑
6、疝引起再昏迷。此间 有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最 典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷 颅内压ICP升高 动眼神经损伤引起患侧瞳孔散大 锥体束证，病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性 加重的肢体活动障碍 CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓 形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况v硬脑膜下血肿 意识障碍：进行性加重 颅内压增高 瞳孔改变 神经系统体征 CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影v硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿v脑内血肿 主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同 硬膜下血肿颅脑损伤与脑卒中的不同之处 脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜 下腔出血外伤前
7、提条件高血压、动脉硬化、脑血 管畸形、心脏病病变性质有较局限的好发部位；局 部脑血供障碍和脑组 织受压多为弥漫性、多灶性损害 ；原发的和继发的合并 症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精 神、情感异常和认知及 行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康 复治疗以认知功能训练为主的综 合康复治疗主要功能障碍v意识障碍：与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷v认知功能障碍：感知、注意、记忆、思维、失用、 失认v原因：半数TBI与交通事故有关另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。病 例 病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入 院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示
8、“脑挫伤、原发性脑 干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”， 当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者 昏迷20余天后清醒。 查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降 ，双上肢肌力+ ，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧 指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。 功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级， 坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左 足下垂、内翻，ADL小部分自理。问 题1、入院诊断 2、主要存在的问题 3、康复训练方法 4、康复治疗的长期目标第三节 康复评定康复评定的意义 了解功能障碍的程度，判断预后 以此为依据制定合理的康复方案，
9、 判断康复治疗的疗效 早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具康复评定内容意识障碍、运动-感觉功能障碍、言语-交流功能障 碍、认知-知觉功能障碍、日常生活活动障碍、社会心 理等（一） 严重程度的评定 颅脑损伤程度主要通过意识障碍程度来反 应，昏迷的深度和持续时间是判断TBI严重 程度的指标。国际上普遍采用格拉斯哥昏 迷量表（GCS）来判断急性损伤期意识情 况。 （一） 严重程度的评定格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCSGlasgow Coma Scale, GCS）轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-
10、6小时重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时 以上特重型：总分3-5分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且 对预后也有估测意义。持续植物状态 persistent vegetative state, PVS 在重度脑损伤中，PVS占10，是大脑广泛性缺血性损害 而脑干功能仍然保留的结果。 诊断标准：认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼 吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达言语； 能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动； 丘脑下部及脑干功能基本正常。 以上7个条件持续1个月以上。 昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力 ，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒
11、周期，对指令没有反应和没 有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4 周。（二）运动功能障碍评定评定内容：肌力、肌张力、随意性、协调性和平衡能力、步 行能力等 评定方法：手法肌力测定（MMT）Ashworth肌张力（痉挛）分级指鼻试验和跟-膝-胫试验定量平衡能力评定临床步态分析（三）认知功能的评定v认知功能包括判断、记忆、注意力、逻辑 推理、抽象思维、解决问题、数字计算、 排列顺序等，属于大脑皮层的高级活动范 畴。 v 认知功能障碍包括意识的改变、记忆 障碍、听力理解异常、空间辨别障碍、失 用症、失认症、忽略症等。 常用的认知评定量表 Rancho Los Amigos（RLA)认
12、知障碍分 级 韦氏成人智力量表（WAIS) 神经行为认知状况测试 (NCSE) 简易智能精神状态量表 (MMSE)Rancho Los Amigos 认知功能评定描述脑损伤恢复中行为变化 级：没有反应病人处于深睡眠，对任何刺激完全无反应 级：一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的 反应，与出现的刺激无关 级：局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反 应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式 （如闭着眼睛或握着手）执行简单命令级：烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与 物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以 出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长
13、期的回忆。级：错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应， 但随着命令复杂 性增加或缺乏外在结构，反应呈现无目的、随机或零碎的 ；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊 注意能力，用词不达意常常不恰当并且是闲谈，记忆严重 障碍常显示出使用对象不当，可以完成以前常有结构性的 学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成 进食，但不能学习新信息。级：适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与 指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深 更详细。 级：自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活 动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行 新的学
14、习，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性 活动，判断力仍有障碍。 级：有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认 识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需 要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维 ，对应急的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。（四）言语功能障碍评定失语症筛查失语症检查口颜面失用、言语失用检查构音障碍检查（五）日常生活能力的评定 Activities of daily living (ADL) 是指人们为独立生活而每天必须反复进 行的、最基本的、具有共性的身体动作 群，即进行衣、食、住、行、个人卫生 等基本动作和技巧。 常用量表：常用量表： B
15、arthel指数（BI） 改良Barthel指数（MBI） 功能独立性评定（FIM）六、其他评定感觉障碍评定行为障碍评定情绪障碍评定第四节 康复治疗康复治疗的原则v病情稳定，即可进入康复期。v综合康复治疗。v整体考虑、全面康复，家属参与。 v争取达到提高患者的生存质量，重返社 会。康复治疗的目标 通过以功能训练功能训练 为主的综合措施，争取达到生活自理，过正常人生生活自理，过正常人生 活活。具体目标q防治并发症，减少后遗症 q促进患者功能恢复，充分发挥残存功能 q调整心理状态 q学习使用辅助器具，指导家庭生活脑外伤康复的三个阶段早期康复后遗症期康复恢复期康复康复目标 稳定病情，提高觉醒能力，促
16、进健忘症恢 复，预防并发症，促进功能恢复（一） 早期康复治疗康复治疗原则 利用躯干肌的主动运动，通过联合反射、 共同运动、姿势反射等手段，诱发软弱无 力的瘫痪肌群收缩，防止各种并发症和二 次损伤的产生。（一） 早期康复治疗治疗方法 一般处理 促神经恢复药物 维持营养、保持水和电解质平衡 合理体位 催醒治疗 预防并发症一般处理密切观察生命体征变化，随时给予必要的处理。维持营养，保持水和电解质平衡，昏迷患者应 鼻饲充足的饮食。保持呼吸道通畅，防止呕吐物误 吸入气道，随时翻身、拍背、吸痰，气管切开者要 做好气管切开护理。防治泌尿系统感染，尿潴留者 应保留导尿。使用充气气垫，保持床面整洁，定时 翻身并用温水擦洗全身，大、小便后必须用湿毛巾 擦干净，防治压疮。药物治疗 选用改善脑细胞
