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1、冠心病抗血小板治疗现状及进展冠心病抗血小板治疗现状及进展沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩 雅 玲 2009.9 上海 第十六届全军心血管内科学术会议第十六届全军心血管内科学术会议冠心病抗血小板治疗的现状冠心病抗血小板治疗的现状 稳定冠心病稳定冠心病, , 动脉粥样硬化血栓低危动脉粥样硬化血栓低危l lASA (PHS, SAPAT)ASA (PHS, SAPAT)急性冠脉综合征急性冠脉综合征, , 冠脉介入冠脉介入l lASA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷 (CURE, CREDO)(CURE, CREDO)动脉粥样硬化血栓高危动脉粥样硬化血栓高危l lASA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷 (
2、CHARISMA)(CHARISMA)双联抗血小板治疗的地位得到确立双联抗血小板治疗的地位得到确立冠心病抗血小板治疗的现状冠心病抗血小板治疗的现状 l l治疗反应性存在较大差异治疗反应性存在较大差异 抗血小板抵抗或出血抗血小板抵抗或出血l l缺少特殊病人的应用方案缺少特殊病人的应用方案千人一药千人一药l l临床应用不甚规范临床应用不甚规范 应用不足与治疗过度并存应用不足与治疗过度并存, , 发展不均衡发展不均衡 双联抗血小板治疗的不足之处双联抗血小板治疗的不足之处血小板集聚功能的改变（ 5M ADP诱导的血小板聚集抑制）65 yrs非糖尿病 糖尿病史未使用GPIIb/IIIa 院内用GPIIb
3、未使用PPI 使用PPI非吸烟者 现行吸烟者ASA低剂量 ASA高剂量1723210886634613009422310975625713400383112288493676755557108456380862086124.54.2 5.04.1 5.83.0 7.14.2 5.63.9 6.03.8 5.74.9 3.84.2 4.83.93.6 4.23.6 4.62.7 6.03.6 4.93.5 4.73.2 4.24.6 2.64.3 3.50.8050.4190.7020.8360.4650.4080.0450.0240.501.503.73.6 4.03.5 4.62.9 5.2
4、3.6 4.13.1 5.23.1 4.83.9 3.43.6 3.83.03.1 2.83.0 3.02.2 4.42.8 3.62.5 4.12.3 3.33.5 2.13.2 2.70.2480.1480.4180.5670.8940.6130.0500.191CV 死亡, MI 或卒中MI 或支架内血栓波立维：加倍剂量(600/150mg) vs 标准剂量 (300/75mg)PCI 亚组队列分析标标准剂剂量 % 加倍剂剂量 %标标准剂剂量 %加倍剂剂量%交互性P交互性P剂剂量加倍 更好剂剂量加倍 更好标标准剂剂量 更好标标准剂剂量 更好2N2 2、合用作用机理不同的抗血小板药、合用作
5、用机理不同的抗血小板药Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295.1531-8.20151050051015202530随机化后天数安慰剂 +氯吡格雷+ASA (n=1010)* 阿昔单抗+氯吡格雷+ASA (n=1012)*Log-Rank P=0.038.9%11.9% 25% RRR25% RRR*均予600mg氯吡格雷负荷量死亡，MI，紧急TVR（%）ACS接受PCI的患者(双联抗血小板药+GPI)ISAR-REACT 2 ISAR-REACT 2 研究研究阿昔单抗安慰剂 所有病人90/1012 (8.9)120/1010 (11.9) 肌钙蛋白水平0.03 g
6、/L67/513 (13.1)98/536 (18.3)0.03 g/L23/499 (4.6)22/474 (4.6)氯氯吡格雷预预治疗时间疗时间3 h27/475 (5.7)35/461 (7.6)3 h63/537 (11.7)85/549 (15.5)糖尿病Yes26/252 (10.3)32/284 (11.3)No64/760 (8.4)88/726 (12.1)复合终点事件，n (%)0.412 相对风险ISAR-REACT 2 Study亚组分析Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295.1531-8.2型糖尿病病人三联抗血小板治疗研究 （OPTIMUS
7、-2研究）Randomization Randomization 西洛他唑西洛他唑 100 mg b.i.d. 100 mg b.i.d. 2 weeks 2 weeks安慰剂安慰剂 b.i.d. b.i.d. 安慰剂安慰剂 b.i.d. b.i.d. 西洛他唑西洛他唑 100 mg b.i.d100 mg b.i.d2 weeks 2 weeksBaseline Baseline Visit 1Visit 12 weeks2 weeksVisit 2Visit 24 weeks4 weeksVisit 3Visit 3CrossoverCrossover2 2型糖尿病合并冠心病，服用型糖尿病
8、合并冠心病，服用ASA+ASA+氯吡格雷至少氯吡格雷至少1 1个月个月 （最终入选共（最终入选共2020例）例）EurEur Heart J. 2008 29:2202-11 Heart J. 2008 29:2202-11三联抗血小板治疗进一步抑制P2Y12活性CILOSTAZOL CILOSTAZOL PLACEBO PLACEBO p=0.0002p=0.0002(%)ADPADP受体受体 P2YP2Y1212反应性指数（反应性指数（PRIPRI）EurEur Heart J. 2008 29:2202-11 Heart J. 2008 29:2202-11三联抗血小板治疗的长期疗效与安
9、全性三联抗血小板治疗的长期疗效与安全性沈阳军区总医院单中心RCT1253例连续的ACS患者冠脉 支架术1212 例成功41 例失败1:1 随机分组两联组 ASA+氯吡格雷 (n=608)三联组 ASA+氯吡格雷+西洛他唑 (n=604)1 终点: MACCE (心性死亡, MI, 卒中及TVR)2 终点: TIMI出血事件, 停药率 Am Heart J 2009;157:733-9MACCE累计风险Kaplan-Meier曲线DeathDeath/MI/strokeTVRMACCEAm Heart J 2009;157:733-9主要亚组分析结果Am Heart J 2009;157:733
10、-9个体化抗血小板治疗个体化抗血小板治疗来自随机对照研究的启示来自随机对照研究的启示l l大量随机对照研究验证了新型抗血小板大量随机对照研究验证了新型抗血小板 治疗方案的可行性治疗方案的可行性l l来自随机对照研究的亚组分析结果进一来自随机对照研究的亚组分析结果进一 步明确了主要受益人群步明确了主要受益人群强化的抗血小板治疗并不能使全部人群获益“量体裁衣”才是关键筛选血栓高危病人的依据筛选血栓高危病人的依据实验室血小板检查实验室血小板检查临床危险因素临床危险因素病变特征及病变特征及PCIPCI结果结果基因多态性基因多态性 -目前还缺乏理想的预测模型-血栓风险预测: 未来的模式基因表型基因表型炎
11、症因子炎症因子病史特点病史特点临床表现临床表现病变特征病变特征PCIPCI结果结果? ?综合评分 量表高高 危危中中 危危低低 危危个体化血小板治疗的临床实践30d 无MACE生存曲线对照组 (n=84)VASP*监测组 (n=78)90%100%J Am Coll Cardiol 2008;51:140411多次给予氯吡格雷负荷量(600mg) 可减少氯吡格雷抵抗P70 % 氯吡格雷无反应, n=149 1:1随机分组阿昔单抗 N=74ADP-AG 70% 氯吡格雷敏感 排除常规治疗 N=75J Am Coll Cardiol Intv 2008:649-53J Am Coll Cardio
12、l Intv 2008;1:649-53氯吡格雷抵抗者合用氯吡格雷抵抗者合用GPIGPI有效有效30d30d无心血管死亡生存率无心血管死亡生存率小小 结结l l冠心病抗血小板治疗发展迅速，但仍亟待规范冠心病抗血小板治疗发展迅速，但仍亟待规范l l新型抗血小板药物的研发可能带来革命性的突破，新型抗血小板药物的研发可能带来革命性的突破， 但其效益和风险仍需长期观察但其效益和风险仍需长期观察l l个体化治疗是冠心病抗血小板治疗的发展方向，但个体化治疗是冠心病抗血小板治疗的发展方向，但 其瓶颈在于如何筛选高危病人以及如何选择适当的其瓶颈在于如何筛选高危病人以及如何选择适当的 治疗方案治疗方案l l实验室血小板功能检测是目前筛选血栓高危病人的实验室血小板功能检测是目前筛选血栓高危病人的 常用方法并取得了一定成效，但将来仍需建立一个常用方法并取得了一定成效，但将来仍需建立一个 包括临床、影像和基因学特征在内的综合评分体系包括临床、影像和基因学特征在内的综合评分体系Thank YouThank You
