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1、产 后 出 血lPostpartum Hemorrhagel(PPH)济宁医学院附属医院产科 潘耀平产 后 出 血PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的 主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的 孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5 万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出 血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国 目前孕产妇死亡的首位保障“ 母亲安全”目前已经成为全世界的共识 。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的 死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。产 后 出 血定义 (definition)原因 (etiology)临床表现 (Clinica
2、l manifestation)诊断 (diagnosis)预测 （prognosticateprognosticate）处理（management)预防 (prevention)一、定义（definition）PPHPPH：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内阴道流小时内阴道流血量血量500ml500ml晚期产后出血：娩后晚期产后出血：娩后2424小时到产后小时到产后6 6周内发生的子宫大量出血周内发生的子宫大量出血二、发生率(morbidity）全国产后出血防治协作组8384年的研究结果， 产后出血的发生率为12.8% （称重法和容积法 ）国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约 为18%
3、六版教科书：占分娩总数的2%3%晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左 右三、病因（ etiology ）子宫收缩乏力： 约占80% (1)全身性因素:过度紧张,临产后过多使用镇静 剂,麻醉剂, 产妇体力衰竭等 (2)产科因素:产程过长或难产,产科并发症如前 置胎盘,胎盘早剥,妊高症,宫腔感染,盆腔炎等 均可引起子宫肌渗血及水肿等 (3)子宫因素:子宫过度膨胀,子宫肌壁损伤,子宫 肌纤维发育不良或病变.胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括(1)胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留(3)胎盘嵌顿(4)胎盘粘连(5) 胎盘植入(6)胎盘胎膜残留软产道损伤：如宫颈3、9点处；
4、阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等四、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断产后出血量的测量方法目测法 容积法 面积法 称重法测 量 方 法目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法：（应用后重-应用前重）1.05= 出血的毫升数 容积法:用专用容器收集用量杯测定失血量 根据失血性休克程度估计失血量:休克指数=脉率收缩压指数=0.5,血容量正常指数=1,丢失血量10%-30%(500-1000ml血容量)指数=1.5,丢失血量30%-50%(1500-2500
5、ml血容 量)指数=2.0,丢失血量50%-70%(2500-3500ml血容 量)（二）诊断步骤胎盘娩出前出血胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血胎盘娩出后出血1.胎盘娩出前出血胎儿娩出后立即出血 血鲜红软产道 裂伤胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血 200ml应手法剥离胎盘2.胎盘娩出后出血检查有无胎盘残留或副胎盘检查子宫收缩情况注意有无软产道损伤了解有无凝血功能障碍副胎 盘手取胎盘子宫收缩乏力症状：间歇性阴道流血体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降 ，宫底高，轮廓不清诊断：症状，体征，收集阴道出血胎盘因素：症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫
6、缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。软产道裂伤症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度：度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道直肠隔及部分直肠前壁、粘膜 有裂伤。凝血功能障碍症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查五、预测（prognosticate）病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体：子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高 产程
7、情况：产程延长、手术助产六、预防（prevention）产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时七、处理（ management ）治疗原则：1.补充血容量及纠正休克2.制止出血3.预防感染治疗方法：（一）补充血容量及纠正休克保持静脉通路补充新鲜血补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐根据中心静脉压进行补液应用调
8、节血管紧张度的药物：多巴胺纠正酸中毒（二）制止出血方法针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：1.子宫收缩乏力手法按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞纱布血管结扎术纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞子宫切除（1）手法按摩子宫（2）宫缩剂不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im前列腺素的应用：PG05（肛塞、阴道、口含 米索前列醇1.不同途径给缩宫素（Oxytocin)肌注Oxytocin ：当胎儿前肩娩出后，立即给产 妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。 静
9、脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出 后静推。 静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。 脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用 Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中，向脐 静脉推注。 宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后，立即经腹壁 向子宫体部注射Oxytocin10U。2.麦角新碱（Ergometrine）和缩宫 素的联合应用因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和部位 不同，缩宫素作用于子宫体部、起效快、作用 时间短；麦角新碱作用于全子宫特别是子宫下 段及宫颈、起效慢、作用
10、持续时间长。因此临 床上常联合应用二种药物。Ergometrine静脉注射后0.51分钟即可生效， 肌肉注射后24分钟亦可出现作用。Ergometrine常用剂量为0.10.2mg，由于可使 血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。3.前列腺素（Prostaglandin)的 应用PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌 ，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强 直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平 滑肌舒张。 米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的类似物，用400600g在胎儿娩出后 立即口服。4.早吸吮和乳头刺激胎儿娩出后用手指或
11、电动振动器刺激双侧乳头 胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激 因素，可反射性兴奋下丘脑的神经核而促使 垂体后叶 Oxytocin的释放；从而缩短第三 产程、减少产后出血量及产后出血的发生率 ；Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促 进乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂 养。5.补充钙剂机理：子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋 白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成 ，其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它 由钙激活，从而导致肌凝蛋白和肌 纤蛋白结合。 方法：在使用宫缩剂的同时可用10%葡 萄糖酸钙10ml静脉注射。6.一氧化氮合酶（NOS）抑制剂机理： NO是血管舒张因子，
12、NO和 NOS的增高与子宫平滑肌收缩弛缓 呈正相关方法： 地塞米松 10mg iv（3）宫腔纱布填塞术（4）血管结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术盆腔血管结扎术子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎术（5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白 胶）机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段 而起作用的一种现代生物产品，当各成 分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成 纤维蛋白单体，并在因子、Ca2+的作 用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体 作用：生物止血、封闭组织创面 方法：快速喷注入宫腔，并将喷有FG的湿纱布迅速填塞宫腔（6）选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术为
13、介入治疗的高新技 术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎 术和子宫切除术），保留了生育功能及子宫 的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所 造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、 安全、高效和并发症少等优点,是近年来治 疗产后大出血的一种较为理想的新方法。（7）子宫切除子宫次全切除子宫全切除2.胎盘因素若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫 ，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎 盘胎盘胎膜残留，清宫胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘胎盘植入，切除子宫3.软产道损伤及时、准确地修补、缝合裂伤l宫颈裂伤l阴道裂伤l会阴裂伤4.凝血机制障碍妊娠早期： 人工流产妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因分娩期：1.针对病因治疗：成分输血2.补充凝血因子：输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂介入子宫切除5.剖宫产术中大出血的处理l按摩子宫l宫缩剂l子宫局部缝扎止血l纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）l宫腔填塞纱布l血管结扎l子宫切除6.晚期产后出血的处理l胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎再清宫。l胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中药l剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗生素）血量大应及时介入治疗或子宫切除。（三）预防感染l原因：产后出血患者机体抗力低下 ，易合并感染l方法：应用广谱抗生素
