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1、Nautical NavigationA Presentation解解 读读低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)(2007)研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的 风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误 的风险较低III 非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见推荐级别 A 至少有2 项级研究结果支持 B 仅有1 项级研究结果支持 C 仅有级研究结果支持 D 至少有1 项III 级研究结果支持 E 仅有级或级研究结果支持低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 200720
2、0720072007指南指南指南指南低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南简介简介病因与早期诊断病因与早期诊断1病理生理病理生理治疗治疗评估评估未控制出血的未控制出血的失血性休克复苏失血性休克复苏 组织氧输送组织氧输送与氧消耗与氧消耗监测监测2345678低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南简简简简 介介介介原因原因容量丢失容量丢失有效循环血量减少有效循环血量减少 组织灌注不足组织灌注不足细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱 功能受损功能受损推荐意见推荐意见1：临床医师应该熟悉与重视低
3、血容量：临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。休克。(级级)病因与早期诊断病因与早期诊断循环血量循环血量外源性外源性至体外，失血内源性内源性在体内，循环系统之外，血管通透性增高低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南 病史、症状、体征精神状态改变皮肤湿冷收缩压下降（90mmHg 或较基础血压下降 40mmHg）脉压差减少（20mmHg）尿量0.5ml/hrkg心率100 次/分CVP5mmHg PAWP8mmHg 血乳酸（mmol/） 碱缺失（-5mmol/）传统的诊断传统的诊断氧代谢与组织灌注指标氧代谢与组织灌注指标低血容量休克低血容量
4、休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南失血的分级失血的分级( (以公斤为例以公斤为例) ) 参数 IV失血量（ml） 2000失血量（） 40%心率（bpm） 100 120 140血压 正常 下降 下降 下降呼吸（bpm） 1420 2030 3040 40尿量（ml/hr） 30 2030 515 无尿神经s 轻度焦虑 中度焦虑 萎靡 昏睡低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南血容量的评估血容量的评估血容量的评估血容量的评估占体重占体重 成人 7 （70 ml/kg） 高龄人 6 （60 m
5、l/kg） 儿童 89 （80 ml/kg） 新生儿 910 （90 ml/kg）大量失血 为24 小时内失血超过患者的估计血容量, 3 小时内失血量超过估计血容量的一半。推荐意见：传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断 有一定的局限性（级）。推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与 碱缺失检测（级）。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南病理生理病理生理推荐意见：应当重视低血容量休克病程中生命体征正常 状态下的组织细胞缺氧。（E） 低血容量 交感神经-肾上腺轴兴奋 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血
6、管 肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液 对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价胃肠道粘膜缺血持续肾脏缺血可以导致急性肾损害 组织细胞缺氧是休克的本质低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗有效循环血容量有效循环血容量心输出量心输出量血红蛋白血红蛋白氧输送（氧输送（DO2）氧疗增加血氧分压氧疗增加血氧分压氧消耗（氧消耗（VO2）是否下降尚没有明确结论）是否下降尚没有明确结论低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见：低血容量休
7、克早期复苏的目的是推荐意见：低血容量休克早期复苏的目的是尽早改善氧输送。（尽早改善氧输送。（C C 级）级）监测监测一般临床监测心率加快 早期诊断指标之一，但不是可靠指标精神状态 早期阶段无明显的变化血压 “可允许性低血压” MAP 60-80mmHg尿量 0.5ml/kg/h皮温下降皮肤苍白 严重程度取决于休克的严重程度 皮下静脉塌陷 不是特异性症状低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南有创血流动力学监测有创血流动力学监测有创动脉血压（IBP） 较无创动脉血压高520 mmHg 中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（PAWP）心排出量（C
8、O）每搏量（SV）6 对于低血容量休克，应尽早采用有创血压监测和对于低血容量休克，应尽早采用有创血压监测和 中心静脉压监测。（级）中心静脉压监测。（级）7 7 低血容量休克的患者需要严密的血流动力学监测低血容量休克的患者需要严密的血流动力学监测 并动态观察其变化。（并动态观察其变化。（E E 级）级）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见氧代谢监测氧代谢监测全身 DO2、VO2、血乳酸、SvO2 或 ScvO2 等动脉血气分析局部组织 胃粘膜pHi 或消化道粘膜PCO2 等低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间
9、。（C 级）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见灌注指标实验室监测实验室监测动态观察红细胞计数血红蛋白（Hb）红细胞压积(HCT) 在4 小时内下降10%提示有活动性出血电解质监测肾功能监测凝血功能监测低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南治治 疗疗尽快纠正病因 早期手术止血推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本 措施。（D级）推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克 患者，应尽快进行手术或介入止血（D级）推荐意见11：对于出血部位不明确、存在
10、活动性失血的休 克患者，应进一步检查和评估（D级）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见推荐意见推荐意见液体复苏液体复苏晶体液 0.9 %生理盐水 优点 等渗 含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。 乳酸林格氏液 电解质组成接近生理，为轻度低渗 含有少量的乳酸，在肝脏迅速代谢，大量输注血乳酸水平影响缺点低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南高张盐溶液复苏危险 医源性高渗状态及高钠血症12：没有足够循证医学证据证明高张盐水作为复苏液体选择有利于低血容量休克。（E）低血容量休
11、克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉输注1L 羟乙基淀粉使循环容量增加7001000ml， 扩容效应能维持48推荐意见推荐意见1313：应用人工胶体进行复苏时：应用人工胶体进行复苏时, ,应注意应注意 不同人工胶体的安全性问题。（不同人工胶体的安全性问题。（C C 级）级）主要有羟乙基淀粉和白蛋白经肾清除肾功能凝血过敏反应具有一定的剂量相关性低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南胶体液白蛋白 价格昂贵 传播血源性疾病复苏治疗时液体的选择复苏治疗
12、时液体的选择晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液两者对肺水肿发生率、住院时间和28d 病死率均无显著差异白蛋白容量复苏是安全的，但复苏效果并不明显优于生理盐水。对于合并颅脑创伤的患者，白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组。分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长，扩容效应可能优于白蛋白，但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。推荐意见推荐意见1414：低血容量休克液体复苏时选用晶体或：低血容量休克液体复苏时选用晶体或 胶体液同样有效。（胶体液同样有效。（B B 级）级）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南液体复苏
13、的速度液体复苏的速度静脉通路的重要性静脉通路的重要性必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路（1416 号），在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管，肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏。推荐意见推荐意见1515：为保证复苏速度，尽快建立：为保证复苏速度，尽快建立 有效静脉通路。（有效静脉通路。（E E）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南容量负荷试验容量负荷试验 法则法则CVP 14 cmH2O 10分钟内输液50ml CVP升高 5 应停止输液 CVP升高 25 暂停输液10分钟再观察CVP变化 仍升
14、高2cmH2O以上则应停止输液 CVP升高 2 可按上述标准输液直到CVP升高 超过5cmH2O，或暂停输液10分钟后仍升 高2cmH2O以上为止。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南5-2容量负荷试验容量负荷试验 法则法则危重病人或合并心脏病者危重病人或合并心脏病者应监测PCWP PCWP 18 mmHg 10分钟内输液50ml PCWP升高 7 mmHg以上时 应停止输液 PCWP升高 37 mmHg时 暂停输液10分钟后再测 如仍升高3mmHg以上，则不应再输液 3mmHg，可按上述原则输液，直到升 高超过7mmHg，或暂停输
15、液10分钟后仍 升高3mmHg以上为止。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南7-3改良的容量负荷试验技术液体的选择输液速度的选择时机和目标的选择安全性限制低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南应该积极用于血流动力学不稳定的危重患者。量化输液时的心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量过负荷的风险目的在于改良的容量负荷试验改良的容量负荷试验对感染性休克患者选择根据其结果指导其后的液体治疗。目前在其他危重情况时尚无明确推荐。推荐意见推荐意见1616：复苏前可进行容量负荷试验
16、以对：复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。（输液速度及容量进行指导。（E E 级）级）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南1000ml 晶体溶液或500 ml 胶体在30 分钟内输入输血治疗输血治疗浓缩红细胞血红蛋白降至70g/L 时应输血。对于有活动性出血的患者老年人心梗风险低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南使血红蛋白保持在使血红蛋白保持在100g/L没有活动性出血的患者，每输注一个单位的浓缩红细胞其血红蛋白升高10g/L，Hct升高3%。每50-70
17、ml 血小板液中含5.51010 血小板 。10单位 含251010血小板，增加51010/L血小板计数51010/L，应考虑输注；血小板计数在5-101010/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输注血小板不受上述控制。对大量输血后并发凝血异常大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南血小板新鲜冰冻血浆1U（250 ml）新鲜冰冻血浆含接近正常水平的所有凝血因子，包括400mg纤维蛋白原，能提高患者凝血因子水平约3
18、%。应在早期积极改善凝血功能，早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1：1。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南冷沉淀内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病。对大量输血后并发凝血异常的患者可提高凝血因子及纤维蛋白原等缩短凝血时间、纠正凝血异常。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南Hb 代用品 容易获得，无需配血，无病毒和细菌污染，无血液免疫抑制作用，保存时间长，粘度低等。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 20072007200
19、72007指南指南指南指南全氟化碳、来源于人和动物过期血的Hb、 重组的Hb 等。能运输和释放氧到组织的非细胞液1717：失血性休克患者血红蛋白低于失血性休克患者血红蛋白低于70g/L70g/L， 应考虑输血治疗。（应考虑输血治疗。（C C 级）级）1818：重度失血性低血容量休克治疗的早期重度失血性低血容量休克治疗的早期 应注意积极纠正凝血功能的异常。（级）应注意积极纠正凝血功能的异常。（级）1919：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例 应为应为1:11:1。（。（C C 级）级）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 200720072007
20、2007指南指南指南指南推荐意见血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药p足够的液体复苏后仍存在低血压p输液还未开始的严重低血压患者p难治性休克增加外周阻力来提高血压，不同程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血。去甲肾上腺素肾上腺素去氧肾上腺素多巴胺低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南2020：血管活性药少用于出血性休克，在容量补足、出血停止合并低血压持续存在时可选择使用。（E 级）2121：对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗,可以改善预后。(C 级)低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 200720072007
21、2007指南指南指南指南推荐意见酸中毒酸中毒碳酸氢钠 能短暂改善休克时的酸中毒， 但是，不主张常规使用。过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。只用于紧急情况或pH7.15 。2222：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水：评估复苏满意的指标应关注碱缺失、乳酸水平。（平。（C C 级）级）2323：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，：纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理，不主张常规使用碳酸氢钠（不主张常规使用碳酸氢钠（B B 级）。级）。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见肠粘膜屏障功能的保护肠粘膜屏障功能的保
22、护细菌移位或内毒素移位，该过程在复苏后仍可持续存在。24：低血容量休克复苏要注意 肠黏膜屏障功能的保护（E 级）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见体温控制体温控制体温控制体温控制严重严重低血容量休克低血容量休克 2525：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温。（C C 级）级）2626：入院：入院GCS GCS 评分在评分在4 47 7 分的低血容量休克患者分的低血容量休克患者3 3 小时小时内开始控制性降温。（内开始控制性降温。（C C 级）级）凝血障碍顽固性低体温
23、严重酸中毒低体温(4.5L/(minm2)氧输送600 ml/(minm2)氧消耗170 ml/(minm2)作为创伤高危患者的复苏目标,不能降低创伤患者的病死率。DO2 和VO2 需通过肺动脉导管获得原始参数，对操作技术的要求也限制了其应用。2829混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度(SvO2)(SvO2)60-80%，可反映全身氧摄取，在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。ScvO2比比SvO2高高5-15%，相关性。，相关性。River 以此作为感染性休克复苏的指标， 使死亡率明显下降。但缺乏在低血容量休克中研究的证据，至今还缺少与乳酸、DO2和胃粘膜pH 作为复苏终点的比较资料。低血容量
24、休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南血乳酸血乳酸(BL)(BL)p正常值为12mmol/L。p以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，p第一个24 小时为“银天”（silver day），在此时间 内患者的乳酸降至正常，患者的存活率为100。p持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示患者的预 后不佳。推荐意见推荐意见 3030：动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关，复苏时应在关，复苏时应在24 24 小时内将血乳酸降至正常水平。（小时内将血乳酸降至正常水平。（C C）低
25、血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见碱缺失碱缺失其与创伤后头24 小时晶体和血液补充量相关。加重与进行性出血大多有关。31：碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应持 续监测（B）。32：目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标 （E)。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南轻度 -2-5 mmol/l中度 -6-14 mmo/l重度 -15 mmol/l反映全身组织酸中毒的程度。推荐意见碱缺失与患者的预后密切相关，值越低， MODS 发生率、死 亡率和凝血障碍的机率越高
26、，住院时间越长。胃粘膜内胃粘膜内pHpH（pHipHi）和胃粘膜内和胃粘膜内CO2 CO2 分压分压(PgCO2)(PgCO2)pHi 反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性。已有研究证实PgCO2 比pHi 更可靠。3333：pHi pHi 可以用于评估预后。目前无临床循证可以用于评估预后。目前无临床循证医学证据支持医学证据支持pHi pHi 可以指导休克复苏。（）可以指导休克复苏。（）低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见l皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细
27、胞水平的灌注。l经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。l但缺乏快速准确的评价结果及大规模的临床验证。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南其其 他他未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南34：对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(推荐级别：级)35：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。(推荐级别：E级)低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南推荐意见谢谢请指正低血容量休克低血容量休克低血容量休克低血容量休克 2007200720072007指南指南指南指南
