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1、产后出血P205严 兆 华一概 述1. 定义：胎儿娩出后24小时内出血量超 过 500ml。首位死亡原因，发病率23% 。2. 出血时期 胎儿娩出后至胎盘娩出前 多见 胎盘娩出后至产后2小时 多 见 产后2小时至24小时3. 预后：失血性休克贫血、 感染、死亡、脑垂体坏死 希恩综合征 二病 因n1、子宫收缩乏力n2、胎盘因素 n3、软产道裂伤 n4、 凝血功能障碍可共存或相互影响(一) 子宫收缩乏力正常产后止血原理：宫缩血管 受压血窦关闭常见因素 全身性：精神紧张对分娩恐惧 、体质虚弱 、慢性全身性疾病等 。 产科因素：产程延长、产科并 发症及合并症等子宫肌水 肿或及渗血 子宫因素 ：肌纤维过
2、度伸展 、肌壁损伤、子宫病变、发育不 良等 药物因素 : 产时镇静剂、麻醉 剂或宫缩抑制剂过多使用 (二) 胎盘因素 胎盘滞留: 产后30分钟胎盘仍 不排出, 胎盘剥离面由于血窦不能 关闭而出血。原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎 盘剥离不全 胎盘粘连或植入: 人流、感染、 蜕膜发育不良胎盘粘连: 胎盘绒毛穿入宫 壁表层胎盘植入: 胎盘绒毛穿入宫 壁肌层部分性: 出血多完全性: 出血少 胎盘和(或)胎膜部分残留：(三) 软产道裂伤急产产力过强 巨大儿分娩软产道弹性差接产时未保护好会 阴 阴道手术助产操作 不当 (四) 凝血功能障碍：妊娠合并症：血小板减少症、白血病、再障、重症肝炎妊娠禁忌症妊娠并发症
3、：重度妊高征、重型胎盘早剥羊水栓塞、死胎、滞留过久三诊断临床表现: 出血多，伴休克w 胎儿娩出后立即出血软产道裂伤w 胎儿娩出数分钟后出血胎盘因素相关w 胎盘娩出后出血多子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留w 持续性阴道流血，无血凝块凝血功能障碍w 阴道出血不多，但产妇失血明显伴阴道疼痛隐性软产道损伤（阴道血肿）根据阴道流血发生的时间、量与胎儿 、胎盘娩出之间的关系，初步判断引 起产后出血的原因失血量的测定及评估n称重法：产妇垫n容积法：n面积法：10cm10cm=10ml（ 10cm2 = 1ml）n根据休克程度估计失血量： 休克指数 = 脉率 收缩压 休克指数 = 0.5，血容量正常= 1，失血10
4、30%（ 5001000ml）= 1.5, 失血 3050%(15002500ml)= 2, 失血 5070%(25003500ml)（一）子宫收缩乏力分娩过程中宫缩乏力延续出血特点： 与宫缩有关 , 间歇性, 色暗 红, 血凝块 隐性出血：宫腔积血变 硬 、出血 出血可多、快休克 查：宫底升高，质软如袋， 轮廓不清 注意：目测估计失血量远少于实 际失血量按摩子宫按摩子宫/ /宫缩剂宫缩剂（二）胎盘因素出血特点：胎儿娩出后10分钟内阴 道大量流血，胎盘娩出、宫缩改 善后血止 残留：多发生产后数小时, 血 量不定 完全粘连/植入：无出血 部分粘连/植入：阵发性出血, 暗红色 嵌顿：子宫下段可及狭
5、窄环 剥离不全/滞留：出血量多 , 持续不停兼略红，伴宫缩乏力注意：产后应常规检查胎盘及胎膜 ，应与软产道裂伤出血鉴别（三）软产道裂伤出血特点： 发生在胎儿娩出后, 与宫缩无关, 持续,色鲜红, 自凝 出血量与裂伤程度及是否累及血管有关 查：子宫收缩好，产后检查可明确裂伤及出血部位注意：产后仔细检查软产道，尤其 是宫颈3点、9点处。裂伤部位： 宫颈：两侧/花瓣状，重 者延及子宫下段、阴道穹 隆 阴道：侧壁、后壁和会 阴部, 裂伤不规则 会阴：分四度 会阴阴道裂伤分为四度度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜 撕裂；度：撕裂达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁粘膜，可由两侧向上延 伸撕裂，不规则，原解剖结构
6、难辨， 出血较多；度：撕裂向会阴深部扩展，肛门 括约肌断裂，直肠粘膜尚完整； 度：肛门、直肠和阴道完全贯通 ，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出 血可不多。（四）凝血功能障碍出血特点： 孕前/妊娠期有易出血倾 向 全身多部位出血，以子宫 为甚 阴道流血持续、不凝、止 血困难，大量出血/少量不 断实验室检查：BPC计数、凝 血酶原时间、纤维蛋白原 等四处 理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。（一） 子宫收缩乏力: 加强宫缩 按摩子宫：均 匀有节律腹壁法腹壁法腹阴法腹阴法 宫缩剂：缩宫素、麦角新碱、前列腺素类 宫腔填塞法(不留死腔) 手术止血：1.a. 经阴道结扎子宫
7、动脉；无效，改经腹 结扎2. 子宫动脉或髂内动脉；b. 子宫动脉或髂内动脉栓塞：股动脉穿刺c. 子宫切除：次全宫、全宫（二）胎盘因素：即行阴道及宫腔探查 滞留：导尿后按摩子宫使之收 缩，协助胎盘娩出 剥离不全/粘连：人工徒手剥 离胎盘 植入：出血多子宫切除出血少保守治疗：甲 氨喋呤/中药 残留：手取困难时钳刮术 嵌顿：静脉全麻后手取胎盘（三）软产道裂伤 彻底止血，按解剖层次准确缝合裂 伤。宫颈： 第一针应超过裂口顶端，间断缝合 避免宫口狭窄出现 累及子宫下段，避免损伤膀胱及输尿管；经阴道难修补时，开腹手术；阴道：注意缝至底部，与血管走向垂 直，不留死腔，不缝过直肠会阴：按解剖层次缝合：肌粘皮（
8、四）凝血功能障碍除外其它因素出血后，积极止血 、病因治疗尽快输注新鲜全 血，补充血小板、FIB或凝血酶原复合物、凝血因子。如并发DIC，则按DIC处理。抢救中应注意：n正确估计出血量，判断休克程 度；针对出血原因行止血同时 积极抢救休克；n建立有效静脉通道，作中心静 脉压测定，补充血容量，纠正 低血压；n其它：给氧，纠正酸中毒，升 压药，肾上腺皮质激素应用， 预防心肾功能衰竭n广谱抗生素预防感染：五预 防1. 1. 重视产前保健：重视产前保健：及早治疗相关疾患及早治疗相关疾患, , 适时终止妊娠适时终止妊娠做好避孕工作，减少人流次数做好避孕工作，减少人流次数对有产后出血危险的孕妇，加强产对有产
9、后出血危险的孕妇，加强产检，并到条件好的医院住院分娩检，并到条件好的医院住院分娩 2. 2. 正确处理产程正确处理产程第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及第一产程：重视休息及饮食，防止疲劳及产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂产程延长，合理应用宫缩素及镇静剂第二产程：注意保护会阴；操 作规范轻柔；正确使用腹压第三产程：(关键)正确娩出胎 盘并认真检查；如出血多，应查明 原因并及时处理；注意检查软产道 3. 加强产后观察产房观察2 h，及时排空膀胱 ，早期哺 乳，助宫缩总 结诊断：可为多因素原因，需 全面考虑准确检测出血量：称 重法、容积法、 面积法注意出血特点：量, 性状,色泽, 频率注意子宫软、硬、缩 复情况 处理：积极补充血容量，治 疗休克寻找病因，对因治疗思考题n产后出血的病因及不 同病因相应的处理原 则n治疗抢救中应注意的 事项
