《高血压药物治疗及进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压药物治疗及进展（128页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、高血压药物治疗及进展北京大学人民医院 陈琦玲2005年中国高血压防治指南高血压新定义及VHP防治降压药物作用及新认知高血压治疗展望抗高血压治疗的发展血管扩张剂-阻滞剂选择性醛固酮阻 滞剂 (SAB) 其他外周交感抑制剂中枢抑制剂生物碱中枢 2拮抗剂 非DHP类钙拮 抗剂-阻滞剂噻嗪类 利尿剂DHP类钙拮抗剂ARB1940s195019571960s1970s1980s1990s2001ACEI治疗效果耐受性一、2005年中国高血压防治指南提高高血压药物治疗的 合理性、技巧性是当务之急我国高血压的我国高血压的 知晓率知晓率为为44.7%44.7%， 治疗率治疗率为为28.2%28.2% 控制率控
2、制率仅仅8.1%8.1%原因不在于无法获原因不在于无法获 得药物，而应归咎得药物，而应归咎 于治疗不力！于治疗不力！Prevalence(%) Awareness(%) Treatment(%) Control(%)27.2% 44.7% 28.2% 8.1%中国2000-2001年InterASIA调查调查(35-74岁年龄段15838人)高血压高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚 心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性 脑卒中子痫高血压引起的并发症中国高血压治疗现状患病率患病人数高血压18.8%1.6亿 糖尿病2.6%2000万 糖耐量异常1.90%2000万 超重2
3、2.80%2亿肥胖7.10%6000万 高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(1.7mmol/L)11.90% 低HDL(1g/24h，血压应降至 125/75mmHgVHP概念与临床意义VHP中共同的交叉点是内皮功能血管医学更重要的是各相关学科共同携手挑战心血管共同危险因素，重视内皮，认识到心血管疾病的共同点是从危险因素发展到内皮功能紊乱到心血管临床事件到心衰摘自2005年8月18日中国医学论坛报三、降压药物作用及新认知降压药物新认知利尿剂噻嗪利尿剂和、等新的高血压药物有相似的 良好效果 JNC7提出血压超过目标血压20/10mmHg以上，选择2种降压药作为初始用药时，
4、其中一种通常为噻嗪类利尿剂糖尿病患者服用利尿剂后血糖升高并不显著,所以JNC7将糖尿病列为应用利尿剂的强适应证。对血脂的影响在长期服药后可以恢复,一般较轻。 平滑指数（）：是指降压药物治疗后小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。可反映降压的平稳性，越大，血压波动性越小，降压就越平稳；谷峰比值（T：P Ratio）。它指降压药物前 一剂量作用终末、下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得的血压降低值（峰）的比值（均需安慰剂校正）， 并以百分数表示。其比值应在5066%。 提出降压谷峰比值旨往避免药物作用时血压过度下降，而在谷作用时仍能保持 大部分峰效应，使血压在24h内维持在稳定水
5、平。只有ABPM可以计算谷峰比值。 疗效评估：主要以舒张压的变化为标准显效：DBP下降达10 mmHg，并降至正常有效：DBP下降未达10 mmHg，但已降至正常或下降10-19mmHg或SBP下降30 mmHg无效：未达以上标准。轻度：易忍受，不影响日常生活；中度：引起不适，影响正常的日常生活；重度：丧失正常生活能力或阻碍正常的日常生活。 不良反应降压药物的种类1：利尿剂2：受体阻滞剂3：钙拮抗剂4：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)5：血管紧张素受体拮抗剂(ARB)6：肾上腺素能阻滞剂7：其它（复方制剂）利尿剂的适应证轻重度高血压病人老年人单纯收缩期高血压肥胖的高血压患者高血压合并心力衰竭
6、1：利钠利尿减少血容量和/或减轻外周血 管阻力。血浆容量减少，血压下降时可以 有肾素-血管紧张素-醛固酮系统的反射性增 强，能阻止血压进一步下降，是出现利尿 剂抵抗现象，为影响降压效果的原因。利尿剂的降压原理：名称代表药作用部位降压强度血钾血脂血糖袢利尿剂速尿 寿比山 钠催力髓袢 远曲小管强 强排钾 排钾影响 不影响噻嗪类双氢克尿噻远曲小管中排钾影响醛固酮拮 抗剂安体舒通远曲小管弱保钾影响纳泵抑制 剂武都力远曲小管弱保钾不影响利尿剂的分类利尿剂的副作用噻嗪类利尿剂的副作用（为剂量依赖性）：1）低血钾，低血镁，心律失常，猝死2）低钠：严格限盐和利尿可导致血钠过低，表现为血压下降， 尿素氮升高，严
7、重时有神经症状。3）高脂血症血甘油三酯升高，并轻度增加胆固醇浓度4）胰岛素抵抗和高血糖。5）高尿酸血症。6）反射性激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，不但抵消降压效 果，对心血管病患病率，死亡率也有不良影响。7）阳痿，性欲减退。利尿剂禁忌证糖耐量降低或合并有糖尿病伴有高尿酸血症或痛风患者肾功能不全，血肌酐大于290mol/L受体阻滞剂受体阻滞剂的作用方式1：对心脏受体的阻滞 2：影响中枢神经系统，抑制交感神经活性、3：肾素血管紧张素系统4：压力感受器的重建 血浆容量、血管扩张剂 前列环素、钙、心房 利钠激素及压力感受器 的重新调整倍他乐克心率心 肌 收 缩心 传 导血 管 扩 张去甲 肾上 腺素
8、 释放肾 素 分 泌交 感 刺 激血压 自身 调节压力 感受 器心输 出量血血 压压亲脂性 亲水性代表产品心得安，倍他乐克康加尔多，氨酰心安代谢极大部分肝脏代谢而极少代谢，以原形由消除肾脏排出吸收胃肠道吸收到体内各胃肠道吸收差，不易器官通过细胞膜半衰期短长血脑屏障在脑积液中含量高不能通过血脑屏障受体阻断剂降压药物新认知-B最新研究证实了交感神经活性增强是早期原发性高血压的重要致病因素，且交感神经系统早于肾素血管紧张素系统被激活。这提示在无并发症的高血压患者中，应在使用前，先使用受体阻滞剂。降压药物新认知-B部分副作用的产生不是因为药物本身，而是由原发 疾病或并发症以及心理因素引起的。如对性功能
9、的影响，有研究将患者分成组：不知 道用药情况组；知道使用的药物但不知道有性功能 障碍组；知道使用的药物同时也知道可能会有这种 副作用组。结果显示，发生阳痿的比例分别为 、和。 1 1受体受体 1 1受体受体心室重塑心室重塑 2 2受体受体交感的激活交感的激活比索洛尔比索洛尔 美托洛尔美托洛尔心得安心得安 达利全（卡维地洛）达利全（卡维地洛） 阿尔玛尔阿尔玛尔受体阻断剂的抗肾上腺素治疗Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000R受体阻滞剂的适应症1：高肾素性高血压 （测定RAS）；2：高交感张力性高血压 （血压高，心率快 ）3：高血压伴有冠心病者；4：DBP增高的外周阻力偏
10、高的高血压病人1. 长效受体阻滞剂： 比索洛尔： （康可，博苏）5 mg/日，索他洛尔： 用于高血压伴心律失常的病人。2. 中效受体阻滞剂：美多洛尔：用于高血压伴冠心病患者（倍他乐克）阿替洛尔：同上卡维地洛：1+，可用于心衰。受体阻滞剂的选择1：常见的副作用：疲劳(1020)，与2受体阻滞肌肉代谢的效应有关；肢体寒冷 (1020)2:不常见的副作用：支气管痉挛；激动不安(见于可通过血脑屏障的脂溶性制剂)；胃 肠不适；眼睛闪烁；视觉盲点等3:少见的副作用：心力衰竭；肌肉痉挛；血浆CPK水平升高；皮疹；青霉素样反应； 阳痿及性功能减退；停药后反跳(多见于快速停药者)等4：干扰糖和脂类代谢，导致血糖
11、、血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯 增高，高密度脂蛋白降低。 受体阻滞剂的副作用降压药物新认知ACEIACEI独特的作用机制虽然ACEI减少缓激肽降解使咳嗽发生率远较ARB 高,但缓激肽是强有力的扩血管因子，可减轻左室肥厚 ，改善全身及肾脏血流动力学，延缓心肌和肾脏间质纤 维化。理论上ARB也可因用后上升的AngII进而通过中性 肽内切酶降解以及刺激AT2受体产生缓激肽和Ang(1 7)，但是AT2受体在各组织分布及密度究竟如何还远未 明确常用ACE抑制剂的药理学特性 药物半衰期（h）经肾排泄（% ）剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的剂量及 给药方法*巯基类卡托普利29525100 mg, t
12、id6.2512.5 mg, tid佐芬普利4.5607.530 mg, bid7.530 mg, bid羧基类贝那普利11852.520 mg, bid2.510 mg, bid西拉普利10801.255 mg, qd0.52.5 mg, qd依那普利11882.520 mg, bid2.520 mg, bid赖诺普利12702.520 mg, qd2.55 mg, qd培哚普利247548 mg, qd12 mg, qd喹那普利24751040 mg, qd2.55 mg, qd雷米普利814852.510 mg, qd1.255 mg, qd螺普利1.65036 mg, qd36 mg,
13、 qd群多普利16243314 mg, qd0.51 mg, qd膦酸基类 福辛普利12501040 mg, qd1040 mg, qd降压药物新认知ACEI近来有研究表明AngII的某些致病作用是通 过AT1和AT2两种受体同时发挥的，因此过度刺 激AT2不一定有益。在高血压治疗中ACEI与ARB均应该充分 重视RAS系统全貌肽链肽链 内切酶血管舒张 抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受体血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌血管扩张 抗增殖 凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI抑制ACE后 1
14、) Ang-(1-7)降解减少； 2) Ang I 水平升高，转化为 Ang-(1-7)增加Ang IAng -(1-7)Ang (1-5)ACEIACEIAng IIACEI升高Ang-(1-7)的两条途径Ang-(1-7)是血管紧张素家族重要成员之一主要来源于Ang I及Ang II, 被ACE降解失活， 反过来又可抑制ACE活性有降压、血管保护、调节水钠平衡作用ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用激肽释放酶激肽系统 (KallikreinKinin System，KKS)激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张 一氧化氮
15、前列腺素 EDHF tPA无活性肽ACEBK 的主要功能 体内最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，心脏血流量 ，射血功能调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制ADH在集合管的水、钠重吸收效应发挥炎症介质作用（主要通过B1受体）缓激肽的血管保护作用n 组织纤溶酶原激活物（ tPA ）n 一氧化氮（NO）n 前列环素 （PGI2）n 内皮源性超极化因子 （EDHF）缓激肽(BK)激肽水平的降低与高血压发病关系密切ACEI使缓激肽（BK）水平升高，增强降压作用与Ang-(1-7)协同舒血管作用ACEI同时作用于RAS和KKS系统， 发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张 抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受 体血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌血管扩张 抗增殖 凋亡？血管完整性PAI-1AT2受 体AT3受体AT4受体ARBACEI晚期肾功能不全中ACEI的应用南方医科大学南方医院为期3年的前瞻性随机对照研究苯那普利（20mg/d）对血清肌酐水平在3.0 5.0mg/dl的第4期非DM晚期慢性
