《急性肾衰竭下发课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾衰竭下发课件（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性肾功能衰竭 acute renal failure 戴 垚学时数：2学时讲授主要内容概 述 病 因 发病机制 病 理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治 疗 护理措施 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)v 常用指标内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr)=尿肌酐浓度每分钟尿量血肌酐浓度 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr)CCr急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure)急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显
2、降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。 一、病因与分类 (Causes and classification) 1肾前性 （1）血容量不足（2）心输出量减少2肾实质性（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3肾后性 多见于急性尿路梗阻时(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻1肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降2肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞二、发病机制(Pathogenesis) 3反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质
3、直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。4弥散性血管内凝血 2. 肾血管收缩v 儿茶酚胺 v 肾素-血管紧张素系统激活 v 前列腺素 3. 肾脏血液流变学的变化血液黏滞度白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力肾血流量(二)肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules )(三) 原尿反流(Reflux of urine)(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure)v 肾小管上皮细胞损伤 v 内皮细胞损伤 v 细胞损伤的机制 病理：大体：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红光镜：小管
4、上皮细胞变性、坏死、脱落、管腔内坏死细胞、管型、渗出物。毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀，基底膜相对完整。缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小管，病变不均，基底膜可有断裂，间质水肿，充血，炎症细胞浸润。三、临床表现 (Manifestations)v 少尿型v 非少尿型(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure)v 少尿期 (oliguric stage) v 多尿期 (diuretic stage) v 恢复期 (recovery stage) 功能性肾衰器质性肾衰尿比重 1.020 500 mmol/L 40 mmol/L 尿蛋白 与镜检正
5、常蛋白(+)、RBC(+)、 WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后 反应尿量 症状改善尿量持续 症状恶化 临床表现：起病急，全身症状明显典型临床过程分三期(少尿期、多尿期、恢复期）一、起始期原发病表现：（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）二、维持期（少尿期）一般 714 天，少数 4周尿量400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 肾小管阻塞解除 浓缩功能尚未恢复 渗透性利尿 肾脏代偿性排出体内多余水分(二)非少尿型急性肾功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure)v 无明显少尿v 尿比重低v 尿钠含量低v 氮质血症v 多无高钾
6、血症特 点v 细胞外液大量丢失出血: 如创伤、外科手术、产后出血等 皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等 胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等 肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等v 心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、 心源性休克v 血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症 休克、过敏性休克v 前列腺素合成抑制剂阿司匹林v 血管收缩药物- 肾上腺素制剂v 肝肾综合征v 持续肾缺血 急性肾小管坏死的病因 (Causes of acute tubular necrosis)外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素 、 有机溶媒、重金属 内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解v 肾中毒 （一）血液检查l轻、中度贫血
7、l血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日 增加 44.2mol/L肌酐升高 44.2-176.8mol / dl血清钾5.5mmol/Ll血pH 值7.35l血碳酸氢根20mmol/Ll高血钾 5.5 mmol/L - 少尿l低血钾 1肾衰指数： 1（二）尿液检查 尿路超声 KUB IVP CT 放射性核素检查 肾血管造影（三）影像学检查重要的诊断手段在排除了肾前性及肾后性原因后，没 有明确致病原因（肾 缺血或肾毒素）的肾 性ARF都有肾活检指征 。（四）肾活检急性肾衰竭：血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L ;或在2472小时内血肌酐值相对增加25%100%诊断
8、标准 诊断与鉴别诊断：一、诊断要点：1、原发病史：创伤、手术、出血、感染、休克、心衰、肾毒性药物、毒物2、突然少尿或无尿及临床症状。3、血肌酐增加 44.2mol/d。4、血肌酐在 24 - 72 小时内增加原基础25%以上 5、参考实验室其他检查结果。二、鉴别诊断：要排除 CKD 基础上急肾衰。(一) ATN 与肾前性少尿鉴别补液试验：有脱水情况下试用。(二) ATN 与肾后性梗阻鉴别(三) ATN 与肾性急肾衰鉴别诊断指标 肾前性 缺血性肾性尿比重 1.018 1.015 尿渗透压(mmol/L) 500 350 尿钠含量(mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿/血肌酐
9、比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 肾前性及缺血性急性肾衰竭的尿液诊断指标(一) 治疗原发病(Treatment of primary disease)(二) 对症治疗(Treatment according to symptoms) 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治 疗（二）维持体液平衡 补液量显性失液量非
10、显性失液量内生水量 估算：进液量尿量ml治 疗（三）饮食和营养 碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为.g（kgd） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量治 疗（四）高钾血症高钾血症6.5mmolL，心电图表现异常时 l0葡萄糖酸钙 1020ml 稀释后 iv（5分钟） 5碳酸氢钠 100ml iv drop 50葡萄50ml+胰岛素10U iv drop 缓慢 口服离子交换树脂 透析 治 疗（五）代谢性酸中毒 当mmol，可予 5碳酸氢钠ml静滴 严重酸中毒，应立即透析治 疗（六）感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量治 疗（七）心力衰竭患者对利尿剂反应较差对
11、洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析治 疗（八）透析疗法透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（） 治 疗紧急透析指征 药物不能控制的高血钾(6 .5mmol/L) 药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴 有心、肺水肿和脑水肿 药物不能控制的高血压 药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH7.2) 并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统 症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)治 疗多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失
12、和低钾血症。治 疗（九）多尿期的治疗无需特殊治疗，主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物。治 疗（十）恢复期的治疗1、营养失调：低于机体需要量 与病人食欲减退、限制蛋白质摄入护理诊断、依据（1）饮食护理：高效价优质蛋白质0.8g/kg.d必需氨基酸高碳水化合物、高脂饮食每天所需热量147kJ/kg（35kcal/kg）减少钠、钾、氯的摄入护理措施 高热量、高维生素、低蛋白、低钾、低钠n 限制钾摄入：紫菜、菠菜、苋菜、薯类、山药、豆类、 莲子、香菇、卷心菜、榨菜、坚果、香蕉、橘子n 避免含磷高食物：全麦面包、动物内脏、干豆类、硬壳果类、奶粉、乳酪、蛋黄、巧克力n 限制钠盐n 低
13、钙血症：手足麻木、抽搐 - 多喝牛奶、补钙剂饮食原则 （2）对症护理：恶心、呕吐 止吐、口腔护理不能进食 鼻饲、静脉营养（3）监测营养状态：血浆清蛋白护理措施 2、有感染的危险：与机体抵抗力降低及侵入性操作护理诊断、依据预防感染： 单间 严格无菌操作 加强生活护理 避免公共场所 血透病人，注射乙肝疫苗护理措施 3、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡（1）休息与体位：绝对卧床、抬高水肿下肢（2）维持与水平衡：坚持“量出为入”原则记录24h出入量告知患者出入量的记录方法、内容护理措施 1、有无水肿，控制补液滴速2、体重增加情况0.5kg/d3、血纳4、中心静脉压610cmH2O12cmH2O（体液过
14、多）5、胸部X片、肺充血6、有无感染征象严密观察体液过多的表现1、监测电解质变化2、有无高钾血症：脉率不齐、肌无力、3、心电图改变4、忌用富含钾的食物、控制感染、禁输库血5、限制钠盐6、有无低钙：手指麻木、易激惹、抽搐监测并及时处理电解质、酸碱失衡1、潜在并发症:高血压脑病、左心衰竭心律失常、心包炎、DIC、多脏器功能衰竭2、恐惧：与肾功能急骤恶化、病重3、有皮肤完整性受损的危险其他护理诊断、依据1、预防疾病指导:慎用氨基糖苷类避免大剂量造影剂加强劳动防护2、对病人的指导：加强营养、适当锻炼个人清洁卫生、避免妊娠健康指导 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。护理评估 主要死因在于原发病、并发症，尤其是多脏器功能衰竭、感染。发展为慢性肾衰者少见预 后 课堂小结n急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。n分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期 、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现 为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。n最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢 复正常。n护理主要是饮食护理、透析护理。 n 急性肾衰竭的临床表现、诊断n 少尿、无尿的概念n 高钾血症、代谢性酸中
