《ATS 医生版成人院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ATS 医生版成人院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指南（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、成人院内获得性肺炎、呼吸机相关 性肺炎和医疗相关性肺炎诊疗指 南美国胸科学会和美国感染病学会定 义n医院获得性肺炎（VAP） ：入院后48小时或48小时 后所发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期。n呼吸机相关肺炎 （VAP）：气管内插管后48-72小 时之后所发生的肺炎 。n医疗相关肺炎（HCAP） ：感染前90天内入住医院 2天以上的所有患者；护理院或长期疗养院中的居民 ；感染前的30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或 伤口护理；或者到医院门诊或血透门诊就诊过的患 者。 n早发性HAP和VAP：发生于住院后的最初4天内，预后往往比较好，由敏感细菌所致的可能性比较大， 病原体一般对抗生素治疗更为敏感
2、。n迟发性HAP和VAP ：（住院5天或5天后）由多重耐 药（MDR）均所致的可能性比较大，此类肺炎患者的死亡率和患病率高 。用于判定建议力度的循证分级系统证据级别定义I级（高）证据来自完善的随机对照试验II级（中）证据来自有良好设计但没有随机化的对照试验 （包括队列研究、病例系列报道和病例对照研 究）。II级证据的研究还包括对疾病谱和/或微生物病因进行系统性分析的任何大规模病例系 列III级（低）证据来自病例研究和专家意见。某些情况下治 疗建议来自没有临床观察的抗生素药敏数据流行病学HAP：n是美国第二位最常见的医院感染；n机械通气患者的HAP发病率较未行机械通气者增加6至20倍；n占ICU
3、感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上；n粗死亡率可能高达30%-70% ；n使患者住院时间延长7-9天；n使患者的费用额外增加$40,000以上；流行病学VAP：n由于和其它下呼吸道感染有重叠，因而，VAP的确切发生率很难确定；nVAP在所有插管患者中发生率可占9-27% ；n在住院早期VAP的危险性最高，通气前5天中发生率为3%/天。 病因学n常见的病原菌包括需氧革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，以及不动杆菌属。n住院患者中MDR病原菌所致HAP的发生率有了很大升高，特别是在重症监护患者和移植患者中。 流行病学要点1. HAP、VAP和HCAP患者被MDR病原菌定
4、植和感染的危 险性升高（II级） 。2. HAP和VAP的确切发病率难以确定，因为可能和其他下 呼吸道感染如气管支气管炎（特别是机械通气患者中的气 管支气管炎）有重叠（III级） 。3. HAP的确切发病率一般在每千次住院5到15例之间，具 体取决于定义和所研究人群；VAP的确切发病率比无机械 通气患者高6-20倍（II级） 。流行病学要点4. HAP和VAP是医院感染的常见原因，其粗死亡率高于其 他医院获得性感染（II级） 。5. 迟发性HAP和VAP患者MDR病原菌感染的可能性大，其 粗死亡率高于早发性HAP患者；最近用过抗菌药物或住 过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感
5、染的危险（II级） 。6. HAP和VAP的粗死亡率和归因死亡率升高与出现MDR病 原菌有关（II级） 。流行病学要点7. 多数HAP、VAP和HCAP病例是由细菌引起的，许多感染是多种细菌引起；ARDS患者发生率特别高（I级） 。8. HAP、VAP和HCAP常由需氧革兰阴性杆菌所致，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属，也可由革兰 阳性菌引起，如金葡菌，其中多数是MRSA；厌氧菌不是VAP的常见病因（II级） 。流行病学要点9. 嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异，供水中有军团菌或有正在建设的工程时，这种疾病常由血清群1军团菌所致（II级） 。10. 病毒和真菌感染不是免疫功能正
6、常患者HAP和VAP的常见病因。流感暴发流行偶有发生，通过广泛有效的感染控制措施、疫苗接种和使用抗流感药物，感染危险性可 以大大降低（I级） 。流行病学要点11. MDR病原菌的检出率因患者人群、医院、ICU类型的不 同而有所不同，这说明特别需要当地的监测数据（II级）。12. MDR病原菌多分离自重症、有慢性基础疾病、有HCAP危险因素、以及有迟发性HAP或VAP的患者（II级）。 MDR病原菌HAP的危险因素 以前的90天内用过抗菌治疗 本次住院5天或5天以上 社区或医院病房中存在高频率耐药菌 有HCAP的危险因素：最近90天内住院时间2天居住在护理院或长期疗养院中家庭输液治疗（包括抗菌药
7、物）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗治疗发病机制要点1. 病原菌的来源包括医疗装置和环境 ，细菌在患者和工作人员与其他患者之间的传播很常见 （II级） 。2. 许多宿主以及治疗相关的定植因素，如患者基础疾病的严重程度、以前做过手术、用过抗菌药物、用过其他药物、以及用过有创呼吸装置和设备，在HAP和VAP发病机制中都有重要作用（II级） 。发病机制要点3. 口咽部病原菌的吸入或气管套管周围细菌的漏出是细菌进入气管的主要途径 （II级） 。4. 病原菌吸入或直接种植到下呼吸道、感染的气管内插管发生血源性传播以及从胃肠道腔内发生细菌移位都
8、不是常见的致病机制（II级） 。发病机制要点5.气管插管内感染的生物膜以及随后引起远端气道栓塞形成，可能在VAP的发病机制中有重要作用（III级） 。6. 胃和鼻窦可能是有助于口咽部细菌定植的病原菌储菌库，但对其作用还有争论，不同危险性人群其作用可能不同，随着自然史的延长和对HAP的处理，其作用逐渐降低（II级）。HAP危险因素n可改变和不可改变因素。n危险因素可与患者有关（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭），也可以与治疗有关（插管或肠道营养）。nHAP可改变的危险因素是改善治疗和预防显而易见的目标。可改变危险因素建议一般性预防1. 有效的感染控制措施：应常规进行员工教育，遵守用酒精洗手消毒和
9、隔离措施以减少MDR病原菌的交叉感染（I级） 。2. ICU感染进行监测，发现并定量报告当地的和新的MDR病原菌，及时报告数据供感染控制参考，并指导对怀疑HAP或其他医院感染的患者进行合理的抗菌治疗（II级）。 可改变危险因素建议插管和机械通气 1. 尽可能避免插管和再插管，因为那样会增加VAP的危（ 升高6-21倍）（I级） 。2. 对呼吸衰竭患者，应尽可能采用无创性通气（I级） 。3. 经口腔气管插管和经口腔胃插管比经鼻气管插管和鼻胃管好，可以预防医院内鼻窦炎，降低VAP的危险性，虽然直接的因果关系尚未得到证实（II级） 。可改变危险因素建议插管和机械通气4. 连续吸出舌下分泌物可降低早发
10、性VAP的危险性，应尽 可能采用（I级） 。5. 气管套管的气囊压力应当保持在20 cm H2O以上，以防 套管周围有病原菌漏出进入下呼吸道（II级） 。6. 污染的浓集物应当从呼吸机回路中小心排空，应防止其 进入气管插管或雾化吸入器中（II级） 。可改变危险因素建议插管和机械通气 7. 被动湿化器或热-湿交换器可降低呼吸机回路中的细菌定 植，但不一定能降低VAP的发生率，因此这些措施不能 被看作预防肺炎的工具（I级） 。8. 插管时间和机械通气时间缩短可预防VAP，可通过改善 镇静剂的应用和加快停用呼吸机的方案来实现（II级）。9. ICU中足够的工作人员可缩短住ICU的时间，控制感染规 范
11、，缩短机械通气时间（II级） 。可改变危险因素建议吸入、体位和肠道营养 1. 患者应当保持半卧位（30- 45）（获得性HAP的发生率比完全仰位降低3倍），而不要仰卧位，这样可以预防吸入，特别是在进行肠道喂养的时候（I级） 。2. 最好用肠道营养而不要用肠道外营养，前者可以降低中心静脉导管相关并发症的危险性，可以预防肠粘膜绒毛萎缩引起的反流，这种反流会增加细菌移位的危险性（I级） 。可改变危险因素建议细菌定植的调节：口服胃肠消毒剂和抗菌药物 1. 口服抗菌药物（选择性消化道清洁，即SDD）常规预防 HAP，加或不加全身用抗菌药物，可降低ICU获得性 VAP的发生率，有助于控制MDR细菌的暴发流
12、行（I级） ，但不推荐常规使用，特别是在可能有MDR病原菌定植 的患者中（II级） 。2. 某些患者人群中先前全身用抗菌药物可降低医院内肺炎 的发生率，但如果在发生感染的时候有以前用抗菌药的 病史，要怀疑MDR病原菌感染的可能性（II级）。可改变危险因素建议细菌定植的调节：口服胃肠消毒剂和抗菌药物 3. 紧急插管时预防性全身用抗菌药物24小时可预防闭合性 头颅创伤患者中的ICU获得性HAP，但不推荐常规使用 （I级）。4. 口服氯己定调节口咽部的细菌定植预防了某些患者人群 中ICU获得性HAP，但不推荐常规使用（I级）。5. 每天中断1次或降低镇静程度避免持续过深的镇静，尽量 避免使用肌松剂，
13、这两类药物都可以抑制咳嗽，增加 HAP的危险性（II级） 。可改变危险因素建议应激性出血的预防、输血和高血糖 1. 与H2拮抗剂相比，硫糖铝有降低VAP的趋势，但临床上 有意义的胃出血发生率较高。如有必要，用H2拮抗剂或硫 糖铝对应激性出血进行预防是可以接受的（I级） 。2. 输入红细胞或其他同种异体的血制品应当遵循严格的输 血标准；去除白细胞的红细胞输血有助于降低某些患者 HAP发生率（I级）。 可改变危险因素建议应激性出血的预防、输血和高血糖3. 建议对ICU患者进行强化胰岛素治疗，使血糖水平保持在80到110 mg/dl之间，可以减少医院内血流感染，缩短机械通气时间和住ICU的时间，降低
14、发病率和死亡率（I级）。 诊 断怀疑HAP放射学检查有新的或进展的浸润 表现提示感染的临床表现，包括新出现 的发热、脓痰、白细胞增多和氧饱 和度降低诊断要点和建议1. 全面采集病史，进行体检明确HAP严重度，并排除其他潜在的感染源，明确是否有可以影响潜在病原菌的特定 情况 （II级）。2. 所有患者应当进行胸部放射线检查，如果没有插管最好 是后前位和侧位胸片，因为便携式胸部X线检查的准确 度有限。X线检查有助于明确肺炎的严重程度（是否累及多个肺叶），明确是否有并发症，如胸腔积液或空洞 （II级） 。诊断要点和建议3. 化脓性气管支气管炎的表现与HAP和VAP相似，也可能 需要抗菌药物治疗，但需
15、要进行前瞻性随机试验（III级）。在插管的患者中常有气管细菌定植，没有临床表现 的情况下，不能算作感染不需要治疗，也不需要诊断检 查（II级） 。4. 测定患者的动脉血氧饱和度以明确是否需要吸氧。如果担心有代谢性或呼吸性酸中毒，应测定动脉血气指标， 对于需要机械通气的患者一般都需要进行这种检测。这 些结果和其他实验室检查结果结合起来可以判断是否有 多器官功能障碍，有助于明确疾病的严重程度（II级）。 诊断要点和建议5. 疑诊VAP患者均应行血培养，但要认识到血培养阳性表示可能有肺炎或者有肺外感染（II级）。6. 有大量胸腔积液或者有胸腔积液的患者出现中毒表现，则要进行诊断性胸腔穿刺以排除是否并
16、发有脓胸或肺炎 旁积液（III级） 。诊断要点和建议7. 凡疑诊HAP者，应当在改变抗菌药物之前获取下呼吸道标本送检，采集的标本包括气管内吸出物、支气管肺泡 灌洗标本、或者防污染刷采集的标本（II级）。 8. 临床上没有任何怀疑HAP或医院内气管支气管炎的表现时，不需要采集呼吸道标本进行培养（III级）。诊断要点和建议9. 72小时内没有用新的抗菌药物情况下，如果呼吸道分泌物培养没有细菌，可排除了细菌性肺炎，但病毒性或军 团菌感染仍有可能（II级）。如果这些患者有感染的临床 体征，应检查有无肺外感染（II级）。10. ARDS患者，胸片恶化难以判断、出现三个临床标准中 至少1个或有其他肺炎体征（如血液动力学不稳定或血气 指标恶化）的情况下应进行更多的诊断检查（II级）。诊断策略和方法n临床策略n细菌学策略 临床策略n强调对怀疑患有HAP的患者尽早开始经验治疗。因为对HAP患者延迟恰当抗菌药物治疗会导致死亡率升高。n放射学检查有新的或进展性的浸润，加上三个临床特征 （发热38），白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少
