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1、肾损伤的护理七西病区七西病区 李瑜敏李瑜敏人体肾脏解剖学肾脏 ：肾实质分为肾皮质和肾髓质两部分，皮质由肾小 体及肾小管曲部构成，髓质由髓靽和集合管构成 ，髓质由十几个肾椎体组成，肾椎体底朝向皮质 ，尖端钝圆，朝向肾门，称为肾乳头，围绕在肾 乳头周围的膜状小管称为肾小盏，相邻的2-3个肾 小盏合成一个肾大盏，两三个肾大盏合成一个漏 斗形的肾盂，肾盂出肾门后变细移形为输尿管。肾脏是人体重要脏器，其功能为生成尿液，排泄 代谢产物，调节水电解质和酸碱平衡，维持机体 内环境稳定，内分泌功能，产生多种激素、生物 活性物质。肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾由 100万个肾单位组成，每个肾单位由肾小体
2、和肾 小管组成。肾脏功能肾损伤定义肾损伤是指肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质 内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致 血尿。 病因直接暴力肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于 两个外来暴力的中间。间接暴力自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏 。 穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔 其它内脏损伤。自发破裂肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常 由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引 起。 受伤机制肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常 见，根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为：
3、直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在 硬物上，或车辆的撞击等；硬物上，或车辆的撞击等； 间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌 肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤；肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤； 器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可器械伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可 能造成肾损伤。能造成肾损伤。闭合性肾损伤病理类型：肾挫伤：肾实质损伤轻微，肾被膜完好。肾挫伤：肾实质损伤轻微，肾被膜完好。肾部分裂伤：除肾实质裂伤外，被膜或肾盂粘肾部分裂伤：除肾实质
4、裂伤外，被膜或肾盂粘膜两者之一亦有破裂。膜两者之一亦有破裂。肾全层裂伤：肾实质、被膜和肾盂均破裂。肾全层裂伤：肾实质、被膜和肾盂均破裂。肾蒂裂伤：肾蒂血管断裂，常引起致命的出血肾蒂裂伤：肾蒂血管断裂，常引起致命的出血 ，必须迅速手术抢救。，必须迅速手术抢救。（二）开放性损伤战伤多原于此类，如弹片 及刺刀伤等，常合并有其他脏器损伤 。主要症状是:血尿 疼痛 肿块 高热 出血临床表现1、血尿：轻度损伤为显微镜下血尿，重度损伤可出现肉眼血尿 ，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿，为最重要的 症状，血尿是指尿液中红细胞大于或等于3个 。2、休克：合并有其他脏器损伤时出现创伤性休克和出血性休克
5、。3、疼痛及腰部肿块：疼痛由局部软组织伤、骨折、肾包膜张力 增加、输尿管血块阻塞引起；当肾周围血肿和尿外渗形成时，局 部发生肿胀而形成肿块。 4、高热：为吸收热，血、尿外渗后引起肾周感染、尿外渗继发 感染形成肾周围脓肿和化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。 5、出血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血，出 血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。6、心理状况： 有焦虑和恐惧感。辅助检查CT检查在诊断及随访中有十分重要的价值。 B超检查可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。 X线检查排泄性尿路造影显影可了解肾损伤的程度和范围、两侧肾功能 的情况；当排泄性尿路造影
6、不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行 肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施，确诊后，还可行 选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。 放射性同位素扫描尿常规检查可了解出血情况，必要时导尿，观察记录尿量。并发症 肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。 早期并发症：继发性出血、尿外渗、肾周 围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。 晚期并发症：高血压、肾积水、结石、慢 性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等 。 高血压是晚期并发症中最常见者，发病 率为0.7%33%。主要原因是由于肾缺血 引起肾素-血管紧张素系统活性增加，对肾 实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及 颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压 。治疗（1）保守
7、治疗 主要针对肾包膜下血肿表 浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。（2）手术治疗开放性肾损伤 ：几乎所有患者均需手术探查，进 行清创、缝合、引流及探查腹腔内脏器有无损伤 。闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾损伤和肾蒂损 伤均需尽早实施手术治疗，为尽量保留肾组织， 依据具体情况行肾修补术或部分肾切除术 ，若患 肾修复困难，在明确对侧肾功能正常的情况下可 切除患肾。护理问题疼痛 恐惧和焦虑 组织灌注量改变 感染的危险 知识缺乏 躯体移动力障碍 皮肤完整性受损护理措施非手术治疗的护理心理护理：主动关心患者和其家属，介绍相关疾病知识，解释手 术的必要性和重要性，解除患者和家属的心理顾虑。绝对卧床休息，直至血尿
8、消失转清2周后，保持全身皮肤清洁， 做好生活护理。严密观察病情：准确、定时测定血压、脉搏、呼吸、体温及尿量 变化，观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改 善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重，可 能是血凝块堵塞输尿管所致，而不能盲目认为出血停止，随时观 察腰腹部肿块的变化情况，发现异常情况及时报告医生。维持水电解质及血容量的平衡：建立静脉通路，遵医嘱及时输液 ，必要时输血，维持有效循环血量。手术治疗的护理术前准备：有手术指证者，在抗休克的同 时积极进行各项术前准备，危重患者尽量 减少搬动。术后护理1.体位：术后去枕平卧六小时后予半卧位，绝对卧床休息 24周。2.饮食：先禁食23天，肛门排气后开始进食。3.预防感染：定期观察体温，了解血、尿白细胞的变化， 严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素，预防感染的发生。4.伤口及引流管的护理：保持引流管引流通畅及切口清洁 干燥，观察引流液颜色、量及性状，向病人做好引流管健 康宣教。5.心理护理：讲解疾病知识，取得患者和家属配合，使其 早日康复。健康教育1.非手术治疗病情稳定后的患者，出院后3 个月内不宜从事体力劳动或竞技运动。2.肾切除的患者应注意保护健康肾，防止外 伤；不使用对肾有损害药物。 定期门诊复查。
