《乙型肝炎病毒相关性肾炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙型肝炎病毒相关性肾炎（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、乙型肝炎病毒相关性肾炎一、疾病概述乙型肝炎病毒相关性肾炎是指乙肝病毒（HBV）直接或间接诱发的 肾小球肾炎，并经血清免疫学及肾活检免 疫荧光所证实，并除外肝、肾两种疾病无 关同时存在及系统性红斑狼疮等其他病因 引起肝肾病变的一种疾病。二、乙型肝炎病毒概述是一种DNA病毒，只感染人和灵长类动物血清中存在三种形式的颗粒大颗粒：Dane颗粒，完整的HBV颗粒，由 包膜（HBsAg）与核心（双股 DNA、 DNA聚合酶、HBcAg）构成。小球形颗粒丝状或核状颗粒 由HBsAg组成，不含核酸无 感染性乙型肝炎病毒结构完整的一圈病毒DNA含有3200对核苷酸， 有4个开放阅读框架，包括S区编码HBsAgC
2、区编码HBeAg HBcAgP区编码DNA聚合酶 RNA酶X区编码X蛋白HBV本身并不具有直接针对肝细胞的毒性 作用，肝细胞的破坏和死亡是宿主本身的 细胞毒T细胞所致。只有HBsAb才有保护作用。HBeAg以两种形式存在于血循环中30kD的二聚体与血清白蛋白结合四聚体形式与高亲和力的HBeAb的抗体结 合三、发病机制具体发病机制不清，三种观点HBV抗原与抗体复合物致病免疫复合物介导的肾小球损伤，损伤处可 见HBsAg，HBcAg，HBeAg及HBV-DNA沉 积。循环免疫复合物和原位免疫复合物亦 常见。HBV感染导致自身免疫致病HBV侵犯淋巴细胞及单核细胞，引起免疫 功能紊乱，慢性乙型肝炎早期
3、肾损伤者可 能存在严重的淋巴细胞凋亡，一方面导致 HBV清除减少，原位或循环免疫抗原抗体 复合物在肾脏组织表达增多，另一方面激 活非特异性免疫机制，表达于肾脏组织的 HBsAg可吸引非特异性淋巴细胞清除HBV 导致的肾损伤。HBV直接感染肾脏组织致病患者肾活检标本上用HBV-DNA探针进行分 子杂交，斑点杂交阳性，Southern杂交阳 性及原位杂交阳性均可证实HBV直接感染 肾脏。HBV相关肾炎大体上分为膜性肾病及膜增 生性肾病膜性肾病是由于HBeAg的免疫复合物经由 原位肾炎的机制在肾小球上皮下沉积所致膜增生性肾病是由于HBsAg及其免疫复合 物经由循环免疫复合物性肾炎的机制在肾 小球毛细
4、血管襻内皮下沉积为什么同样是乙肝病毒感染，而不是每个 人均发病？为什么乙肝病毒引起的肾脏损伤因人而异 ？ 为什么同样是HBV感染，却引起不同类型 的肾炎？笼统的说主要取决于宿主的免疫力形成HBV相关膜性肾病的机制宿主的T细胞及B细胞免疫力存在缺陷，无法在 HBV释放出大量HBeAg到血液中时，相应的产 生足够的高亲和力IgG抗体中和HbeAg，血循 环中过剩的HBeAg到达肾脏，由于其大小可通 过肾小球内皮细胞的空隙，但过不了肾小球上 皮细胞的裂缝而沉积在肾小球上皮下区，后续 产生的高亲和力的抗HBeAg的IgG抗体与沉积 HBeAg形成免疫复合物而引起HBV相关膜性肾 病。此类宿主常见于免疫
5、系统尚未完全发育者 ，多见于一岁以后到小学生。为什么垂直感染的新生儿少见到HBV相关 膜性肾病？新生儿T细胞，B细胞发育不成熟，产生不 了抗HBeAg的高亲和力IgG抗体。形成HBV相关膜增生性肾病的机制宿主本身可以产生足够量得抗HBsAg的高亲和 力的IgG抗体，当抗原抗体结合形成免疫复合 物后会和红细胞表面的C3b受体结合而被单核- 吞噬细胞系统清除，由于单核-吞噬细胞系统 清除过程中存在缺陷，以至于不能有效清除， 含有大量HBV表面抗原的免疫复合物在肾小球 被滤过，由于其颗粒很大，穿过肾小球内皮细 胞就沉积在内皮下，从而引起膜增生性肾病。 单核-吞噬细胞系统的清除能力下降多见于成 年人，
6、因此HBV相关膜增生性肾病多见于成人 。四、病理类型最常见的是膜性肾病，膜增生性肾病、系 膜增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎均有报 道。乙型肝炎病毒相关性膜性肾病A.肾小球细胞数不多，毛细血管外周襻僵硬、增厚，节段系膜区增宽，基质略增多；B.肾小球基底膜上皮测弥 漫嗜复红物及“钉突”形成乙型肝炎病毒相关性膜增生性肾病A.肾小球基底膜区明显增宽、分叶，系膜及内皮细胞数增多；B.增宽的系膜区嗜银性增强，毛细血管外 周襻分层，内皮下较多，少量上皮侧嗜复红物沉积HBV相关膜性肾病的病理变化。光镜下除可见弥漫性肾小球基底膜增厚及钉突外， 增厚的基底膜常呈连环状，并伴有明显的系膜增生免疫荧光检查初见IgG及C
7、3呈颗粒样沉积外，常有 IgM、IgA和C1q沉积于毛细血管壁和系膜区。电镜下可见大块电子致密物分布于上皮下、基底膜 内、内皮下及系膜区，有时可发现病毒样颗粒并可 见管网状包涵体，提示与病毒感染相关。不典型膜性肾病五、临床表现显著的肾性蛋白尿或者肾病综合征。发病时肾功能正常，肝病表现可从病毒携 带者到不同程度肝损害。血清转氨酶水平正常或者轻度升高（100- 200IU/L），肝活检提示慢性活动性肝炎， 部分有肝硬化。儿童病例多可自行缓解，10年缓解率可达 80%。六、诊断1989年北京座谈会标准：血清HBV抗原阳性。罹患肾小球肾炎，并除外狼疮肾炎等继发 性肾小球疾病。肾组织切片上找到HBV抗原
8、。（最基本诊 断条件）若血清HBV抗原阳性，肾组织中HBV抗原 阴性，最大可能为肾炎与HBV感染无关。但是血清中针对HBV抗原的抗体过多，肾 组织切片上HBV抗原结合位点被饱和是可 能出现假阴性。若肾组织HBV抗原阳性，血清中HBV抗原 阴性，这是因为HBV感染后患者HBV抗原 滴度时高时低，有时可转为阴性，并不与 肾组织中HBV抗原的消长同步。若血清HBV抗原阳性，肾组织中HBV抗原 阳性，需排除肾穿刺活检损伤肾组织小血 管致标本污染引起的假阳性。七、治疗a-干扰素核苷类似物胸腺肽免疫抑制剂非特异降低尿蛋白a-干扰素有效的抗病毒药物，抑制病毒复制疗效比 较稳定，有效率30%-50%。作用机制
9、是免疫调节和诱导细胞Jak-STAT 信号传导系统，激活靶基因，编码合成抗 病毒蛋白并建立细胞抗病毒状态。适用于存在病毒复制的乙肝患者。失代偿性肝硬化和无症状HBV携带者不主 张使用。a-干扰素用法：未成年人3-5MU/次，3次/周；成人 5MU/次，1次/日，肌注或皮下注射，至少 使用个月。不良反应较多，发热、肌痛、恶心、呕吐 、腹痛、腹泻、骨髓移植、自身免疫病等 。核苷类似物（拉米夫定）拉米夫定为最广泛使用的核苷类似物。主要通过干扰病毒聚合酶的产物来抑制 HBV病毒复制。适应症比干扰素广，对失代偿期肝硬化及 重型肝炎病毒复制活跃时也可使用。临床耐药性高。核苷类似物（拉米夫定）用法：0.1
10、1次/日，长期维持。目前不主张干扰素与拉米夫定联合应用胸腺肽生物应答调节剂，增强细胞功能，调节免 疫，诱导T细胞分化成熟，增加IL-2、IFN-a 等细胞因子产生，增强B细胞的抗体应答， 提高机体抗病毒免疫能力、抑制病毒复制 。目前仅作辅助用药。用法1.6mg或 900ug/m2，2次/周，皮下 注射，疗程6个月。免疫抑制剂可能加快HBV复制，病情恶化。仅应用于肝脏损害较轻或HBV无明显复制 者，对于存在病毒复制者联合应用抗病毒 药物。不建议长期使用。可选用霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤多苷 。糖皮质激素的应用存在争议。免疫抑制剂联合抗病毒药物治疗乙肝相关 肾病疗效及安全性有待进一步临床研究。非特异性降低蛋白尿治疗ACEI/ARB、他汀类、抗凝药物对于减少蛋 白尿具有一定疗效，可联合与抗病毒药物 和免疫抑制剂联合应用。治疗小结流行区儿童患轻度乙肝相关肾病无需针对病因 治疗，仅需支持治疗对肾功能进行性减退患者干扰素的效果仍不肯 定。激素不能显著改善蛋白尿，反而是病毒复制。应用阿糖胞苷和胸腺提取物6个月在临床试验 中似乎有一定效果。分别有报道核苷类似物如拉米夫定、恩替卡韦 、阿德福韦酯可通过降低病毒负荷而减少肾损 伤，但效果有待大型临床试验证实。八、预防预防远重于治疗。全面的乙型肝炎疫苗接种是根本的预防方 法。九、参考文献：中国肾脏病学 第13版实用内科学 第3版肾脏病学
