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1、院前及院内卒中急救体系 的建立与管理赣州市人民医院 急诊科 刘向红一、建立卒中急救流程体系的意义n急性卒中治疗从紧急反应系统启动那一刻起，高 效合理的急救医疗服务（emergency medical service，EMS）对于改善长期生存率十分重要 。大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治 ，平均每位患者每分钟降丧失190万个神经元。 调查显示，卒中患者由发病后到达急诊科（ emergency department，ED）的平均时间是 7-8小时，据此，大的卒中事件患者仅仅在院前 转运过程中就会损失估计高达8亿-9亿个神经元 。二、国际卒中急救体系的发展趋势n国际复苏学会将卒中急救流程概括
2、为“7D”系统， 卒中急救生命链“7D”系统的发展正是由于其通 过纳入院前及院内系统管理而改善了卒中患者的 预后，“7D”包括：n1.detection（发现）n2.dispatch（派遣）n3.delivery（转运）n4.door（门-急诊）n5.data（收集资料）n6.decision（临床决策）n7.drug（药物治疗）卒中 发作120/EMS 派遣EMS到现场院前卒中筛检表确定发病时间ABC监测/Glu快速通知医院IV溶栓血管内急 诊治疗初级卒中 中心高级卒中 中心公众早期 识别症状EMS 根据 卒中 中心 认证 分诊目标时间发现患者派遣EMS到达EMS转运症状发生 5分钟内5分钟
3、内20分钟如果需要溶栓，30分钟到达卒中中心院前卒中急救系统患者 到院急诊 医师卒中小组不符溶栓标 准符合溶栓 标准常规治疗IV溶栓IA溶栓分诊02，IV通道 监测体征 实验室检查CT排除 出血MR 检查NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁 忌证目标时间40min10min70min10minIAIVDrug DoorDoor-IV thrombolysis（PTA） 60minDoor-IA thrombolysis（PTA） 90minDataDecision院内卒中急救系统三、卒中院前识别及转运路径n没有院前救治系统的这一生命链条的关键“ 环节”，任何公众的早期呼救和医院急诊的 卒中团队的
4、工作都是徒劳的，因此，首先 介绍急性卒中的院前急救的流程和操作规 程，旨在为急性卒中患者提供合理、高效 的院前急救服务。n急性可疑卒中院前识别、转运路径及目标 时间见下图：目标时间到达PSC/CSC5分钟5分钟完成与ER护士或医师的交谈EMS派遣救护车护车EMS到达现场现场EMS快速转运可疑卒中发作公众教育，早期识别症状ABC监测快速拨打“120”EMS电话就近转运注射高糖就近转运血糖3mmol/LEMS卒中筛检表鉴别（病史、用药史）确定发病时间3小时3-9小时9小时伴有神经症 状或有意识 障碍CSC会诊， 最好转运至 CSC确定非急性 卒中，根据 病情转运两者均无否 低血糖非卒中其他转 运途
5、径完成EMS卒中转运规程确定就近的PSC/CSC预先通知拟转运PSC/CSC电话*20分钟30分钟卒中院前识别及转运途径注：ABC：气 道、呼吸机循 环四、卒中院前处理及转运规程的要点nABC(标准气道、呼吸、循环管理)首要原则。n监测任何可能过分降低血压的干预措施，应意识到急性期 过低的血压不利于脑灌注可能加重脑损害。n慎重管理血压，若收缩压高于220mmHg，或舒张压高于 130mmHg者，或是收缩压低于80mmHg者，考虑给予 干预措施。n可疑卒中患者第一瓶液体应给予生理盐水，滴速为 100ml/h左右。n因可能增加神经元坏死几率，应避免葡萄糖溶液输注。n除非有禁忌证，否则最好抬高患者仰
6、卧头位至20-30。n根据血氧饱和度监测水平决定是否给予吸氧，一般采用鼻 导管吸氧，5L/min，保持血氧饱和度在95%以上，应意 识到低氧可加重脑缺血性损害。n可疑卒中患者的查体应重点突出 根据 FAST量表重点评价 ： Face drop（面纹不对称）Arm and leg weakness（肢体力弱，上 肢水平90抬举无法坚持10秒而下降或坠 落，下肢水平抬举45无法坚持5秒而下降 或坠落者定义为肢体力弱）。Speech impairment（任何语言交流障碍 ）Timing（时间就是大脑）n根据Glasgow评分重点评价患者意识水平 。n根据近期病史、用药史、病程（症状发生 时间）、血
7、压、血糖协助鉴别诊断，尽可 能排除卒中类似的常见病症（如酒精或药 物中毒、低血糖状态、痫性发作、偏头痛 、痴呆、代谢性脑病等）。n密切观察并处理癫痫发作，确定癫痫病史 及服药史。n有条件者监测心率并给予相应治疗。n预先通知转运医院急诊，通知其估计到达 时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药 物及卒中小组会诊作前期准备。n现场发现卒中患者的人员可能为社区医生/ 急救中心医务人员/急救中心接线员/公众（ 如出租车司机）或家属；应通过教育使上 述人员掌握并完成最初的关键问题评价， 包括：突发的单侧无力、突发的意识障碍 、突发的言语障碍及症状是否在24小时内 。五、卒中院前筛检表1.患者信息 姓名 年
8、龄 性别 电话 2.意识障碍 否 不详3.言语障碍 否 不详4.面纹变浅 否 不详5.上肢力弱 否 不详6.下肢力弱 否 不详7.发病时间（最后正常） 日期 时间 （24小时前）是是左 右左 右左 右 任何一项 异常被选 中，应尽 快转运至 PSC或 CSC注：CSC:高级卒中中心；PSC初级卒中中心；EMS医疗急救系统n8.发病时间3小时 否 不详n9.血糖3mmol/L 否 不详是是10.口服华法林 否 不详 是 11.3个月内患MI 否 不详 是12.3个月内患者卒中 否 不详 是13.3个月内有创伤 否 不详 是14.3个月内有手术 否 不详 是15.3个月内有出血 否 不详 是两项被
9、选中 加之2-4项 任何一项异 常，符合初 筛溶栓标准 ，继续评估 下列病史及 服药史n16.发病时间3-9小时 否 不详 是n17.EMS派遣时间 日期 时间 （24小时制）n18.EMS到达急诊时间 日期 时间 （24小时制）CSC会诊，最 好转运至CSCEMS卒中院前筛检表六、与卒中症状类似的病症n对神志不清且病史不清的患者应该注意外 伤的可能。颅脑肿瘤、硬模下血肿和感染 性脑病的病史一般长于卒中。低血糖可能 会出现部分局灶性症状，特别是对于胰岛 素依赖的糖尿病患者。还应除外复杂性偏 头痛和抽搐伴发作后瘫痪。可能与卒中症 状类似的病症。如下表：与卒中症状类似的常见病症n复杂型偏头痛n颅脑
10、损伤n硬模下血肿n脑炎n癫痫发作n晕厥n周围神经病n其他颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CT鉴别）n功能性疾病 如焦虑症或惊恐性障碍n代谢性疾病 低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状 的最常见的代谢性疾病七、北京天坛医院卒中急救的目标 与流程北京天坛医院卒中急救的诊治涉及一系列互相协 作的医疗团队，这些人包括救护人员、急诊医师 、神经内科、神经外科、神经介入和神经影像学 专家和护理人员。卒中急救流程建立的目的在于 ：n稳定患者的生命体征。n迅速有效地诊断卒中，初步确定卒中分型及可能 的发病机制。n利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略。n评价并预防卒中恶化、复发和并发症。卒中急救流程的目标
11、时间：n 患者到急诊-接触首诊医师目标值在10分钟内；n患者到急诊-开始CT扫描目标值在25分钟内；n患者到急诊-溶栓治疗目标值在60分钟内。可疑卒中患者、短暂性脑缺血发作患者、缺血性 卒中患者急诊抢救流程：急诊分诊可疑卒中患者立即一般评估：自到院后10分钟l 生命体征l 血标本：血常规/血型凝血功能/ 血糖/血糖/肾功能l ECGl 全身检查l 卒中小组到达l 开辟静脉通道立即神经功能评估：自到院后25分钟l 回顾病史l 确定发病时间l 一般神经功能评估l 神经系统检查：确定昏迷程度（ Glasgow昏迷量表）确定卒中严重程度（ NIHSS）l 急诊CT（door-CT完成：25分钟）l 读
12、CT（door-读CT：30分钟）根据CT及症状、病史明确卒中类型可疑卒中患者急诊初筛与处理流程 图CT及病史提示非卒中停止血管神经病学评价CT提示颅内出血出血性卒中流程患者症状提示SAH腰穿提示血性CSF排出SAH离心后CSF变黄腰穿损伤出血性卒中流程病史及影像学提示TIATIA急诊流程AIS急诊流程明确AIS是是是是是是否否否否可疑卒中患者急诊初筛与处理流程 图注：ECG：心电图；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；door：急 诊；CSF：脑脊液；SAH：蛛网膜下腔出血；TIA：短暂性脑缺血发 作；AIS：急性缺血性卒中急诊缺血性卒中神经功能症状持续1小时以上不缓解TIA症状出现在24小
13、时内急诊室诊断评价：全血细胞计数血糖电解质血沉心电图脑成像：MRI或CT启动卒中急诊流程：在 到达急诊室25分钟内完 成相应检查，筛查静脉rt -PA的适应证病史及查体提示TIA？TIA症状出现在7天前TIA症状出现在24小时 至7天内是否存在卒中高危因素：年龄大于60岁糖尿病病史单侧力弱语言障碍TIA持续时间等于或大于10分钟DWI或CT显示急性损害是是是否否是急诊尽快收入卒中单元评价：颈动脉成像：超声，CTA或MRA，TCDCTP/PWI超声心动图（如果怀疑心源性栓塞）48小时内收入院快速的评价：颈动脉成像术：超声，CTA或 MRA,TCD CTP/PWI 超声心动图（如果怀疑心源性 栓塞
14、）一周之内神经科 门诊作出临床评 价可疑TIA急诊评价及分诊流程注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT 灌注成像；PWI：灌注加权成像；TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑 缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像可疑急性缺血性卒中患者急诊抢救室神内急诊室急诊患者危重患者急诊医师初步评价与干预评价（应该与干预措施同时进行）回顾病史、基线NIHSS、初筛r-PA治 疗指证和禁忌证（3小时，NIHSS4 ，年龄18-80岁等）监测（每隔15分钟）生命体征/神经功 能（不是NIHSS）记录体重（如果需要的话估算）急查：血常规/凝血功能/血糖/电
15、解质/ 肾功能心电图急查头CT进行内科和初步神经科检查考虑是否可以动脉内溶栓干预措施（应该与评价同时进行）与患者/家属沟通及教育血压的管理（溶栓者与未溶栓者）开发两条静脉通道，留置套管针开始静脉内补液（0.9%NS）治疗高热治疗低血糖或高血糖治疗低氧治疗低血压卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍3小时获取知情同意记录未溶栓原因早期口服阿司匹林或抗 凝药物（无禁忌证）血压仍控制在 180/105mmHgrt-PA溶栓（ 0.9mg/kg， 90mg），10% 静脉1-2分钟团注， 余静点1小时AIS入院后的处理流程AIS入院后的处理流程收入卒中单元/NICU否否否是急性缺血性卒中急诊评价及处理流程注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂； NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；NS ：生理盐水；AIS：急性缺血性卒中；NICU：神经重症监护室八、北京天坛医院卒中急救流程的 建立与管理经验n统一培训 卒中急救全体人员必须经过严格的统 一培训，经考
