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1、常见心律失常处理对策綦江区人民医院心内科 叶昌伦心脏传导系统n自律性n兴奋性n传导性心脏传导系统接受副交感与交感神经支配心肌四大特性： 兴奋性、自律性、传导性、收缩性心脏冲动起源于窦房结的心律1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差100次/分（P-P间隔1.0S）临床表现：心排血量不足、重要脏器供血不足治疗： 无症状的（生理性）无需治疗有症状可用阿托品、异丙肾等症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗窦性心律不齐窦性停搏治疗：参照病态窦房结综合征1、严重而持续的窦缓（50次/分） 2、窦性停搏（2秒）
2、病态窦房结综合征对窦性心律失常的临床诊断治疗思路 ： 心脏疾患 or 心外因素？ 生理性 or 病理性？ 诱因？（一）过早搏动(1)房性早搏(2)交界区早搏(3)室性早搏室性、房性多见, 交界区性最少。二、快速心律失常房性早搏P房性早搏快速心律失常室性早搏快速心律失常交界区早搏nQRS提前发生，逆行P波可无或在QRS前或后（P -R 0.12s或 R- P 0.20s）;n见于正常人、器质性心脏病或洋地黄中毒等。快速心律失常早搏的临床意义n常见每位心脏科医生都会遇到n原因多样：60正常人各种心脏病人其它疾病病人神经体液因素n可能是更为严重心律失常的先兆早搏是否都要治疗？n考虑因素：早搏的频繁程
3、度有无器质性心脏病有无可以去除的诱发因素症状的严重程度对病人的危害程度（血流动力学 ） 早搏治疗要点1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、室上性一般无需治疗，严重可镇静剂、受体阻滞剂 等 3、必要时可抗心律失常药物胺碘酮（可达龙）美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）索它洛尔（施太可）（二）阵发性心动过速房性交界性按起搏点部位室性室上性病因阵发性室上性心动过速无器质性心脏病；多由折返引起阵发性室速多见于器质性心脏病异位 快速心律失常(一)阵发性室上性心动过速nQRS波群：时限、形态正常；绝对整齐n心室率：160250次/分异位 快速心律失常预激综合征临床表现 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛
4、等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150250次/分阵发性室上性心动过速异位 快速心律失常阵发性室上性心动过速治疗要点：1、刺激迷走神经 2、药物 3、无效可采用食道心房调搏、同步直流电复律 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈异位 快速心律失常（二）阵发性室性心动过速n室性早搏连续出现三次以上nQRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分nRR间期规整，或RR间期差偶0.03秒异位 快速心律失常多形室速阵发性室速尖端扭转型室速临床表现差异大 与心室率、持续时间
5、、基础心脏病变不同而异非持续性室速通常无症状持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则阵发性室性心动过速 异位 快速心律失常阵发性室性心动过速 抢救要点1、首选胺碘酮（可达龙）、利多卡因静注或静滴 2、发生低血压、休克、心绞痛时立即同步直流电复律异位 快速心律失常（三）心房颤动异位 快速心律失常无P波, 代之以“ f ” 波, 频率350600 次/分 QRS-T波基本正常心室律（R-R 间期）绝对不等心室率 100-180次/分心房颤动( AF)快速率房颤慢速率房颤100160次/分0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）缓慢心
6、律失常II 度 I 型亦称为文氏现象，P-R 间期逐渐延长, 直至P波不能下传, QRS脱落, 以后P-R缩短逐渐 延长QRS波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在 房室结或希氏束近端缓慢心律失常II度II型( Mobitz Type II ) P-R间期恒定 ,正常或稍长，P波规则出现, 突然有QRS 脱 落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支异位 快速心律失常房室传导阻滞P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔40次/分24小时总心搏数 8.514万次n窦性停搏：可有；睡眠中多为1.5-2.0sn室上性心律失常：见于50-75%正常人，一般房早1次
7、/min 室早30次/h（频发室早） 多形性或多源性室早a 成对室早b 短阵室性心动过速 早发室早（R on T）良性室性心律失常n临床上无器质性心脏病n偶发、频发、“复杂”早搏n无症状性非持续性室速n随年龄增加 良性早搏病人预后良好 注意随访, 有时为心脏病早期表现热点和进展有预后意义的室性心律失常n有明确的器质性心脏病n表现为室早、短阵非持续性室速n可能有独立的预后意义n症状可能为心律失常或器质性心脏病 治疗目的主要针对预后的改善 注意病因、诱因的寻找和纠正热点和进展恶性或致命性室性心律失常n无梗塞证据的院外猝死复苏存活者n梗塞或扩张型心肌病合并持续性室速n有血流动力学障碍的持续性室速n室
8、扑室颤热点和进展如下情况为恶性室性心律失常n频率在230次/分以上的单形室速n心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速n室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰n多形性室速，发作时伴有晕厥n特发性室扑或室颤恶性心律失常的一级预防n心脏性猝死的危险分层-目前无“金标准”- 通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心 率变异性、QT离散度等综合判断nI类抗心律失常药物不改善患者预后，对左室功 能降低的心梗患者还有潜在危险（CAST试验）n目前首选药物：阻滞剂、胺碘酮热点和进展n主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者nICD对心脏性猝死的预防效果已被公认n目前的趋势：ICD +
9、 药物（胺碘酮最常用！）n胺碘酮和阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）恶性心律失常的二级预防抗心律失常药物的分类I 类 延迟快速Na+通道Ia IbIc II 类 抑制交感神经 (阻断作用)III类 延长复极时间 (复极延长作用)IV类 钙拮抗剂 (钙拮抗作用)其它类抗心律失常药物的毒副作用n致心律失常作用（5-20%）n负性变力性作用n脏器毒副作用n其它毒副作用良性室性心律失常治疗治疗目的为减缓症状n必要时可使用不良反应小的药物 (阻断 剂、美西律、心律平等)n不用毒副作用大药物n疗效评价以症状减轻或消失为标准n注意随访, 有时为心脏病早期表现有预后意义室性
10、心律失常治疗以治疗基础心脏病为主，保持和改善 心功能状态； 权衡抗心律失常药的风险获益； 疗效评价以改善生存、提高生活质量 为标准；心肌梗塞后心律失常治疗n室早阻断剂（倍它乐克），类（慢心律）， 必要时类；禁忌、类n室速血流动力学稳定：胺碘酮、利多卡因血流动力学不稳定：电复律，ICDn室颤电除颤、复苏、幸存者ICD 类药心衰病人心律失常治疗n改善心功能：ACEI，阻断剂，利尿剂，洋地黄，醛固酮拮抗剂nIc类 、类七、围术期心律失常病因一、术前存在的疾病或并发症二、麻醉用药三、电解质异常四、缺氧及二氧化碳潴留五、体温降低六、麻醉操作和手术刺激七、再灌注心律失常八、致心律失常性急性毒、药物中毒 n
11、急性毒物、药物中毒在占急诊科病人510n院前或来诊主要表现为急性心律失常或新出现 的心律失常，少数心搏骤停致心律失常性急性毒药物中毒n乌头碱中毒口服0.2mg即可发生中毒症状口服2mg即可死亡 n洋地黄中毒n乙醇中毒n麻醉药中毒n可卡因、海洛因中毒 毒、药物致心律失常临床表现 n多种多样、易变性n各类心律失常房颤房室交界性室性心律失常（ 76.5）房室传导阻滞等心脏骤停（全心静止67、电机械分离22，室颤/室速6%）救治要点：n洗胃、导泄、利尿、输液、稳定生命体征 关键（ CPR ） 及早给予特效解毒药 缓慢心律失常早期足量阿托品静注 等 尖端扭转室速选用异丙基肾上腺素 监测Q-T间期、电解质
12、、血气分析洋地黄中毒致心律失常防治1维持量给药法 2停地高辛；用苯妥英钠；缓慢心律失常阿托品、异丙基肾上腺素多源频发室早、室速利多卡因、普罗帕酮； 快速性室上速、室性心动过速禁用电复律 室颤非同步电击复律。 4血液净化 5应用强心甙特异性抗体心律失常临床处置对策总 结n临床医生处理的不是心律失常本身而是病人n心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾 病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动 过速n所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况 下，均应完成12导联心电图和长条记录n建立静脉通道n电解质、酶学、肾功能和血常规病情的评估n病人的状况是否稳定？n有无严重的症状或体征？n症状和体征是否由心动过速引
13、起？ 不稳定必须是与心动过速有关胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克 、肺罗音、心力衰竭和心肌梗死心律失常处理的原则n要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？n处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身！急诊处理原则n原发疾病和诱因的治疗n终止心律失常：唯一的治疗目标就是使其终止。如室上性心动过速n改善血流动力学状态：减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。长期处理原则n原发疾病和诱因的治疗n重点从长期预后的角度处理：根据循证医 学的证据预防恶性心律失常事件n有所为有所不为谢 谢 ！
