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1、蔡 衡天津医科大学总医院心内科常见心律失常的诊断与治疗1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治 疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律 失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法4. 心律失常射频消融治疗病例内 容心脏传导系 统由特殊的心肌 细胞组成，包括 窦房结，结间束 与房间束、房室 结、希氏束、左 、右束支以及末 鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常的定义心律失常发生机制n
2、冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动n冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）n按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常n按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵 发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑 动、颤动 二、冲动传导异常（一）生理性 干扰及房室分离（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传
3、导阻滞、房室传导阻滞、室内 传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征快速性心律失常n期前收缩：房性 交界性 室性n心动过速：窦性 房性 交界性 室性n扑动：房扑 室扑n颤动：房颤 室颤期前收缩 （premature contraction）n房性期前收缩n交界性期前收缩n室性期前收缩心动过速（tachycardia）n窦性心动过速n房性心动过速n交界性心动过速（AVNRT， AVRT）n室性心动过速扑动与颤动n心房扑动n心房颤动n心室扑动n心室颤动缓慢性心律失常n窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏n传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传
4、导阻滞及 室内传导阻滞n逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因n器质性心脏病n电解质紊乱n药物中毒n心脏以外的疾病n自主神经异常心律失常的症状主要取决于：n心率n心律n基础心脏病n心律失常类型心律失常的诊断方法n病史n体格检查n心电图n动态心电图n食道心房调搏n心内电生理检查心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n非药物治疗n外科治疗抗心律失常药物（1）n类：阻滞Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）n类：-Bn类：K+通道阻滞剂n类：CCB其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMgSO4nKCl非药物治疗 刺激迷走神经的方法-治疗
5、室上速 食道调搏-治疗室上速 电复律-治疗快速心律失常 射频消融术-治疗快速心律失常 人工心脏起搏器-治疗缓慢及快速心律失常快速性心律失常期前收缩（premature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrial premature beats）特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R
6、 间期0.12sST-T继发改变A型QRS波群V1向上 B型QRS波群V1向下预激综合征示意图n n预激综合征（预激综合征（A A型）型）n n预激综合征（预激综合征（B B型）型）n n预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤刺激迷走神经药物：腺苷、维拉帕米、地尔硫卓 、普罗帕酮、曲乙酰毛花甙丙（西地兰 ）等静脉注射。食管心房调搏术治愈RFCA阵发性室上速治疗阵发性室上速治疗房扑和房颤病因n阵发性：可见于无器质性心脏病n持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相
7、等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不 一、形态不同、间隔不等 的F波，频率为350600 次/分 2.R-R间期绝对不等，心 室率快 3.部分短R-RQRS有变形 ，无类代偿期心房扑动的治疗n为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、类药物n终止：超速抑制、电转复、奎
8、尼丁、心律平n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：RFCA房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发 性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）房颤的发生机制n折返机制n主导环学说n异位局灶自律性增高n预激合并房颤房颤的治疗n病因治疗n控制心室率：洋地黄、类n预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n抗凝：预防栓塞n治愈：RFCA房颤的抗凝治疗n房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗n一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03
9、.0之间n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgn警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤n房颤经旁路前传n容易出现室颤nQRS波形态多样n禁用：洋地黄、 受体阻滞 剂、异搏定等n减慢心室率：心律平、胺碘 酮n首选（终止）：电复律n治愈：RFCA室性心动过速 （ventricular tachycardia）n自发的连续三个室性期前收缩称为室速n分非持续室速（发作时间2秒)，长的P-P 与短的P-P不成 倍数 关系窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一
10、系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS 原因n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（2000ms房室传导阻滞（A-V block）n房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室房室传导阻滞病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质
11、紊乱特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年 龄有关),一般0.20秒度AVB型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群 正常特征： 1.P-P间期相等,R- R间期相等 2.P波与QRS波群无 固定时间关系(P-R 间期不等) 3.心房率快于心室 率(P-P间期R-R间 期) 4.QRS波群正常(提 示心室起搏点在房 室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗n病因治疗n药物治疗1. 阿托品2. 异丙肾3. 氨茶碱4. 糖皮质激素
12、n起搏器起搏器治疗指征nSSSn2度2型以上AVBn长RR间期n伴有血流动力学异常的表现起搏器类型n临时起搏器n永久起搏器复杂心律失常射频 消融病例nCase 1n右室特发性室速n女性，23岁n发作性心悸5年，持续10s至1min 。n未发现器质性心脏病nUCG：LA 35mm LV 48mm LVEF 74%n冠脉CT：左冠脉前降支肌桥n一般资料n消融中反应nnnnCase 2n左室室速n男性，43岁n发作性心悸史5年，发作持续数小时伴低血 压。n大量饮酒史10余年。n一般资料n室 速n自发室速n起搏标测n靶点局部电位 (SR)nnnnCase 3n右室流出道室早n男性，31岁n心悸、室早史
13、2年n多种抗心律失常药效果不佳nUCG： 正常n术前Holter： 室早20000个/24小时n术后Holter: 室早： 0个/24小时n一般资料n消融中室早消失n靶点：RVOT中上部偏前、偏间隔nnnnCase4n右室RVOT室早（三维技术 ）n女性，23岁，室早史3年。n未发现器质性心脏病nUCG： 正常n术前Holter:频发室早11942个/24hn术后Holter:室早3个/24hn一般资料nnnnCase 5n左室室早n男性，89岁，室早史5年，长期服用阻滞 剂后出现心动过缓。高血压史。nUCG：未见异常n冠脉造影：前降支中段轻度狭窄n术前Holter:频发室早36577个/24
14、h，部分 呈二联律。n术后Holter:室早15个/24hn一般资料nCase 6n左室并行心律室早n女性，63岁，室早史10年。高血压史。nUCG： 正常n运动试验：阴性n术前Holter:频发室早20405个/24h，呈并 行心律。n术后Holter:室早0个/24hn一般资料nCase 7n短阵房速 频发房早n男性，36岁n心悸史2年nUCG： 正常nHolter： 频发房早40640个/24小时，短阵房速n一般资料nHoltern消融中房早房速消失nnnnCase 8n 房速 多源性室早n男性，77岁，心悸史4年。nUCG： LA 35mm RA 43 mm LV 40mm LVEF
15、66%n术前Holter:频发短阵房性心动过速,室早 16955个/24h，最慢心率 71次/分，最快心 率184次/分，平均心率103次/分。n术后Holter:室早57个/24h ，平均心率84 次/分。n一般资料nRVOT 室早n室早起源于右室流出道中下部、偏后、游离壁与间隔间nHis 旁 室早n室早起源于His旁n房速起源于右房中下部（CS水平）偏后壁nCase 9n外科术后疤痕性大折返房速n男性，55岁n风心病，二尖瓣狭窄于 8月前行二尖瓣置换术， 三尖瓣成形术。n术后3月发现房速，持续半年。心功能不全。nUCG： LA 41mm LV 41mm RA 63mm RV 57mm LV
16、EF 60% 三尖瓣3度返流， 肺动脉 瓣1度返流，肺动脉高压，人工二尖瓣启闭正常。nHolter：平均心率108次/分，房速2:1下传。n一般资料n术前ECG：房速2:1下传n术后ECGnCase 11n房颤n (CARTO-Merge技术）n男性，78岁n阵发性房颤史5年，频繁发作，高血压史。nUCG：LA 42mm LV 49mm LVEF 62%nTEE: 未见左房、左心耳血栓nMSCT：未见左房、左心耳血栓n一般资料n nCARTO-MergeCARTO-Merge技术的应用技术的应用nCase 12n阵发性房颤n (NAVX Fusion技术）n女性，58岁n阵发性房颤史10年，频繁发作
