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1、郑州大学第二附属医院疼痛科郑州大学第二附属医院疼痛科董铁立董铁立 都帅刚都帅刚颈源性头痛的诊疗颈源性头痛的诊疗郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 内容l颈源性头痛概述l颈源性头痛解剖学基础l颈源性头痛的发病机制l颈源性头痛的诊断l颈源性头痛的治疗郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 内容l颈源性头痛概述l颈源性头痛解剖学基础l颈源性头痛的发病机制l颈源性头痛的诊断l颈源性头痛的治疗郑 州 大 学 第 二
2、 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 概述l 头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛、与颈神经受刺激有关的头痛，发生率很高，临床表现较复杂，头痛持续时间长，治疗较困难，日益引起重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 颈源性头痛l 1983年Sjaastad提出颈源性头痛l 1990年国际头痛委员会(I
3、HS)颁布颈原性头痛的分类标准l 1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。l 亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。l 颈源性头痛已经在临床被广为接受。郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 颈源性头痛的定义 l 颈源性头痛定义为：在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。l 但这个定义缺乏特异性，因为它几乎包括了整个头部。l 为此，又补充了颈源性头痛的特征，就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、僵硬、或活动时上颈部疼
4、痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。 郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 内容l颈源性头痛概述l颈源性头痛解剖学基础l颈源性头痛的发病机制l颈源性头痛的诊断l颈源性头痛的治疗郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 颈源性头痛的解剖学基础第、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环或称为颈上神经丛郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精
5、 医 济 世济 世 第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后分为前支和后支,后支-枕下神经出枕三角以后,分出支配枕下诸肌的小分支。在头下斜肌部位,枕大神经内有C1来源的感觉神经加入 郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 第3颈神经出椎间孔在椎动脉
6、后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌；第3 颈神经的后内侧支穿过斜方肌，终于颅后下部近正中线处，枕外隆突附近的皮肤，此支称为第3 枕神经。此神经位于枕大神经内侧,与枕大神经之间有交通支相连。 郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 枕大神经第3枕大神经枕小大神经 耳大神经郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 内容l颈源性头痛概述l颈源性头痛解剖学基础l颈源性头痛的发病机制l颈源性头痛的诊断l颈源性头
7、痛的治疗郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 颈源性头痛的发病机制 l会聚理论 l炎症理论郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 会聚理论l头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配滑车上神经眶上神经颧颞神经耳颞神经枕小神经枕大神经第3枕神经郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 l 三叉神经脊束核
8、尾侧亚 核可下降至C1、C2 节 段, 其尾侧可达C3 节 段,并与高位颈髓后角相 连, 称为“三叉- 颈神经 核”。l 颈神经与三叉神经产生 会聚的神经结构, C13 神经受炎症刺激可通过 上述通路传递到三叉神 经所支配的额、颞部并 引起该区域疼痛发生 郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 炎症理论l椎间盘：压迫、退变等l软组织：卡压、增生、肌肉痉挛等l机械：骨质增生、关节不稳等l其他：有菌炎症；肿瘤；外伤；先天或后天畸形等郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医
9、院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 炎症理论-椎间盘l 颈椎间盘退变、突出及椎间盘物质释放可直接引起无菌性炎症和水肿。l 产生免疫排斥反应性炎症，引起椎间盘性神经根炎。l 退变的非突出的椎间盘可以产生炎症介质PLA2、IL- 1、IL- 6、TNF- Q、PGE2、组织胺、5- HT、NO、IgG、IgM等, 这些化学因子不仅能致炎、致痛,有些还有神经毒性作用。郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 炎症理论-软组织l肌肉、韧带等软组织的炎症、缺血、损伤、受压甚至不适当的按摩
10、，都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 炎症理论-软组织l颈神经根受到刺激, 产生根性疼痛外, 其末梢释放炎性介质可引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛。郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 l 其腹侧的运动神经根( 前根) 受到炎症侵袭时可以引起反射性颈部肌肉痉挛, 持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血、缺氧,使一些代谢产物如乳酸、缓激肽、P 物质、5- HT 等被游离出来
11、聚集于肌肉组织, 引起肌筋膜炎, 产生疼痛, 并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 炎症理论-机械因素l C2横突薄弱易产生关节不稳，由于 C2横突小而短，C2棘突长又分叉，是颈部屈伸运动的杠杆臂，易发生损伤造成上颈椎关节不稳引起头痛。 郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 骨质增生的椎体相互靠近，其外侧的钩椎关节也相互靠近，失去关节面的正常关系，使椎
12、间孔变形。椎间孔受到侵犯，椎间孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神经功能障碍。炎症理论-机械因素郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 内容l颈源性头痛概述l颈源性头痛解剖学基础l颈源性头痛的发病机制l颈源性头痛的诊断l颈源性头痛的治疗郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 颈源性头痛的临床表现l 颈源性头痛患者的年龄多在2060岁, l 本病以女性多见（是男性的2倍）。l 早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后
13、转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。l 寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。 郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 l 颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，部位常模糊不清；l 表现装复杂可出现类似鼻窦或眼部疾病的表现。可伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。l 口服非甾体抗炎药可减轻头痛。l 颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。l 病程较长者工作效益下降
14、、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。 颈源性头痛的临床表现郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 l 检查可发现在耳下方颈椎旁、颈后部、顳部、顶部、枕部及乳定下后方有明显压痛。l 部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。l 部分患者压顶试验和托头试验可阳性。l 有的患侧白发明显多于对侧。l X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化，可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。 颈源性头痛的临床表现郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院 厚 德厚 德 博 学博 学 精 医精 医 济 世济 世 颈源性头痛的描述l几乎完全局限于一侧的中到重度头痛l始于颈部或枕部，后可扩散至前额和颞部l间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作频率逐渐增加，疼痛可间断轻度缓解。l临床症状和体征显示颈部受累郑 州 大 学 第 二 附 属 医 院郑 州
