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1、 宫腔镜手术并发症及防治 承德市中心医院妇产科 曹丽娟 2012年7月脏器损伤 体液超负荷 术中及术后出血 感染 静脉空气栓塞 宫腔粘连 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 电意外损伤 其它并发症 宫腔镜手术并发症及防治一、脏器损伤一、脏器损伤 （一）子宫穿孔 是宫腔镜手术最常见的并发症。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发液体超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症，因此，也是最严重的并发症。（一）子宫穿孔1. 发生率：近10年文献，0.25%25%不等，平均发生率1.3%。 2. 发
2、生子宫穿孔的因素（1）术者的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发 生在开展此术的初始阶段。且难处理。（2）解剖学部位：子宫穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔 的部位，也是最难切的部位。（3）作用电极：最常用的电极以及激光均可发生意外损伤，因为在狭窄 的宫腔内使用，要求定位精确。目前应用的电凝、电切，其高频电流 在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料， 酶变性热值是57，达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热 坏死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔。 （4）手术种类：宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫 穿孔，应严密监护防范
3、。 （5）既往子宫创伤史：有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿 孔。3. 子宫穿孔的识别 一般术时子宫穿孔通过以下诸环节发现。（1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看 到子宫周围有游离液体，或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔 。（2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜 手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困 难。（3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水泡，出血、血肿或穿孔的创面。（4）病人情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大 量游离液体。（5）自宫腔挟出肠管：可为卵圆钳自穿孔处进入腹腔挟出，或肠管自
4、穿 孔处疝入宫腔而被卵圆钳挟出。（6）腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。 尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而于在术后12日出现急腹症。 （一）子宫穿孔4 .子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案。宫底部穿孔：子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可 用缩宫素及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿 穿刺抽出，一般无严重后果。子宫侧壁及峡部穿孔：可能伤及子宫血管，应立即开腹探 查。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需 缝合。情况不明者：应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做 ，以观察有否出血及其来源。术后24h的疼痛应进行
5、全面检查，疑及子宫穿孔时，均应 及时进行腹腔镜检查。 （一）子宫穿孔5. 子宫穿孔的预防B超和(或)腹腔镜监护：B超监护时，激光汽化或电切的高热使其基底 肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此 处切割，将发生子宫穿孔。术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如 子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生。宫颈的术前预处理： 米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。 注意操作问题：视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握 好深度。子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。肌瘤切除 术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔。有些纵隔子宫 的。如宫底呈鞍状，子宫
6、纵隔切除术宫底部容易穿孔。宫腔粘连的宫 腔狭小，最易发生子宫穿孔。 （一）子宫穿孔（二） 邻近脏器损伤 （1） 以肠管损伤最常见，占子宫穿的2.25%，多为结肠和直肠，小肠 极罕见。术中发现可在腹腔镜下缝和，结肠穿孔时，因结肠内容物菌 群极为复杂，为避免其污染腹腔，肠管缝合后应彻底冲洗腹腔，并放 置引流管。术时未发现者于数日内出现腹膜炎，因此，对有子宫穿孔 的患者，需住院严密观察数日。 （2） 膀胱损伤偶有发生，预后良好。 （三） 大血管损伤 主动脉、髂血管损伤可导致血腹，甚至猝死。 （四） 其他损伤 宫颈撕裂伤 一、脏器损伤一、脏器损伤 二、体液超负荷（一）体液超负荷与稀释性低钠血症（一）体
7、液超负荷与稀释性低钠血症宫腔镜电切术用非导电溶液灌流，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗宫腔镜电切术用非导电溶液灌流，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗 透压，进而引起透压，进而引起TURPTURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癫痫发作及昏 迷等神经症状。灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排迷等神经症状。灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排 钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程度的下钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程度的下 降。低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织
8、重量有关。如患者降。低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织重量有关。如患者 出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，血钠较术前降低出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，血钠较术前降低 15 15mmolmmol/L/L以上时，应提以上时，应提 高警惕。一旦发生高警惕。一旦发生TURPTURP综合征，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾综合征，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾 水平及尿量。因此，应尽量应用电解质膨宫介质，仅适用于双极电切。水平及尿量。因此，应尽量应用电解质膨宫介质，仅适用于双极电切。 注意事项：注意事项：宫腔内压力应控制在宫腔内压力应控制在100100mmHgmmHg以下，不能超过平均动
9、脉压水平。以下，不能超过平均动脉压水平。手术时间尽量不超过手术时间尽量不超过1 1小时。小时。避免切除过多的子宫肌层组织。避免切除过多的子宫肌层组织。准确记录液体出入量，当液体入量超过准确记录液体出入量，当液体入量超过10001000mlml时，时，TURPTURP综合征发生率综合征发生率 显著增加显著增加 （二） TURP综合征是由于体内吸收大量的灌流液而导致恶 心、呕吐、头晕和烦躁、心率减慢、头 痛、视物模糊、焦虑不安等严重症状， 如处理不及时，可迅速导致死亡。 二、体液超负荷二、体液超负荷（三） TURP综合征的治疗包括利尿、处理急性左心衰，肺水肿、脑水肿，低钾和治疗低 钠血症。利尿：减
10、轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外。处理急性左心衰竭：用洋地黄制剂。肺水肿的治疗：一般给鼻管吸氧，应用除泡剂，禁用吗 啡。脑水肿的治疗：速尿是一种渗透性利尿剂，注射后可使 血管内液的渗透压高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑 组织中进入血管内，脑水肿即可减轻，也可同时使用皮质类 固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量利尿时钾离子在尿中 排出，造成低血钾，可发生心律紊乱。 二、体液超负荷二、体液超负荷（三） TURP综合征的治疗二、体液超负荷二、体液超负荷治疗低钠血症：一般可分为3度。 轻度：血清钠在137130mmol/L，细胞内外液均为低张性，患者
11、出现疲倦 感，头晕，头痛，反应迟钝，不思饮食。每公斤体重约缺钠0.5g，静脉点滴 5%葡萄糖盐水20003000ml即可，如心脏功能正常，在1小时左右可先滴入 1000ml，以后减慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴注速度。中度：血清钠在130120mmol/L，上述症状较为严重，并出现恶心，呕吐 ，皮肤松弛，反射降低，血压下降。 重度：血清钠在120mmol/L以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠， 最后发生昏迷。临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降 ，甚至休克。中度缺钠每公斤体重约0.50.75g，重度缺钠为每公斤0.751.25g。对中度 及重度一般宜用高渗盐水，而不用生理
12、盐水，因高渗盐水可提高细胞渗透 压，使细胞内水分向细胞外转移，减轻细胞肿胀，恢复血液正常的渗透压 。一般常用3%或5%的氯化钠溶液。 其补给量按以下公式计算：所需补钠量=（血钠正常值测得血钠值）52%*公斤体重*指人的体液总量占体重的52%。举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为：所需补钠量=（142mmol/L125 mmol/L）52%60=530.4mmol/L。因每1ml 5%氯化钠溶液含钠离子085mmol。所需5%氯化钠=530.40.85=624ml。 在补给高渗氯化钠时需注意以下几点。a开始时可先给总量的1/3或1/2，使血清钠上升约每小时1mm
13、ol/L，达 135mmol/L即可，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠、钾、 氯的变化决定余量的补充。b在低钠血症时，切忌大量补液，然后再补钠。因大量补液后会使血钠更降 低，更多的水分从细胞外进入细胞内，使细胞肿胀，症状更加严重。滴注高渗盐水易刺激局部静脉内膜，引起静脉血栓形成，因此，输液的局部 用热毛巾湿敷，有助于预防血栓性静脉炎。低血钾的治疗 一般如患者肾功能正常，术中血钾多无变化。但当发生水中 毒，使用利尿剂时，术中需注意有否低血钾，如存在则需及时纠正。 二、体液超负荷二、体液超负荷（三） TURP综合征的治疗严密监护高危病例，如大的肌瘤，未作子宫 内膜预处理者，及发生子宫
14、穿孔时。灌流液的差值达10002000ml时可能有轻度 低钠血症发生，应尽快结束手术，2000ml时可 有严重低钠血症及酸中毒。手术时间尽量控制在1h之内。一旦诊断 TURP综合征，应立即停止手术。尽量采取低压灌流。在中心静脉压测定下延长手术时间。肌瘤较大，可分次切除。 二、体液超负荷二、体液超负荷（四） TURP综合征的预防 三、术中及术后出血 （一）发生子宫出血的因素 切除子宫肌瘤埋入壁间部分，穿透肌瘤包膜，伤及瘤床 肌层时，切除子宫纵隔深及宫底肌肉时，子宫内膜切除， 宫腔粘连切除，子宫内膜息肉切除深达子宫血管层时，及 并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能发生术中出血。（二）治疗 经电凝止血
15、及缩宫素的应用，一般出血均能得到控制。 宫腔球囊压迫，可有效地控制了活动出血，46小时后取出 ，是控制甚至预防术中及术后第一日出血的简易和有效的 方法。 宫腔镜检查的发生率为0.2%，原因为器械未消毒，而只是水洗和70%酒精冲；宫腔镜手术的发生率：TCRE为0.3%，TCRM为0.5%，无经验者为2.0%。预防的方法为器械要和腹腔镜一样的消毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素。宫腔镜手术，术中或术后使用抗生素，可明显降低术后感染。TCRE术后感染可出现盆腔脓肿肝脓肿，输卵管卵巢脓肿，真菌性腹膜炎，宫旁及阔韧带脓肿，值得警惕。 四、感染 （一）发生原因及症状 宫腔镜手术时，患者取头低
16、 臀高位，心脏低于子宫水平，每次心脏舒张时， 静脉产生负压，如子宫肌壁深层大静脉窦开放， 并与外界相通，外界空气可被吸入静脉循环，在 右心形成泡沫，阻碍血流，致肺动脉压上升，呼 气末PCO2压力下降，心动过缓，血氧饱和度下降 ，心前区听诊闻及大水轮音，当更多气体进入时 ，血流阻力增加，导致低氧，心输出量减少，低 血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止。 五、静脉空气栓塞 （二） 治疗 怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注入 气体的方法，阻止气体进入，倒转头低臀高位， 给100%的氧气吸入，放置中心静脉压导管，如 有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心 外按摩可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，恢 复心室功能，有时中心静脉导管可放至空气池内 尽可能将空气抽出。注入大量生理盐水，促进血 液循环和送高压氧仓治疗 五、静脉空气栓塞 （三） 预防 正压通气，避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，避免损伤和（或）
