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1、LOGO新生儿PICC置管及并发症适应症v缺乏血管通道，或倾向如：低体重儿 v高渗性或粘稠性液体，如TPN v输液泵或压力输液 v需长期治疗如营养不良注意： 不应作为最后采取的方法,一些情况下应作为建立静脉通道的首选方法。禁忌症v预穿刺点皮肤有感染v不能确认静脉v严重出血性疾病v预穿刺侧有外伤史或手术史PICC的局限性n输液速度受限，难以满足急救、临时血 液透析等要求n中心静脉压的测量准确性较低n有产生静脉炎的可能n对输液压力有一定限制v难固定，普通静脉通道保留时间短v经微小静脉输液可引起浸润和外渗而致医 源性损伤v输入液体渗透压受限制v新生儿反复穿刺并发症多:缺氧、体温不恒 定或感染等v护理
2、工作量大新生儿输液常见问题v保证了静脉的通畅性，大大提高了早产儿 、低体重儿的救治率v方便的提供低体重儿静脉营养，顺利过渡 到胃肠道喂养，减少住院时间v避免了反复穿刺所造成的感染等并发症， 减少人为的过度刺激，降低氧和能量的消 耗PICC解决了新生儿输液的难题 可选择的静脉多：头静脉、贵要静脉、可选择的静脉多：头静脉、贵要静脉、 肘正中静脉、颞浅静脉、腋静脉等肘正中静脉、颞浅静脉、腋静脉等PICCPICC在新生儿中能广泛应用的在新生儿中能广泛应用的 原因原因? ?首 选：贵要静脉第二选：正中静脉头静脉第三选：腋静脉、头皮静脉第四选：颈外静脉血管选择新生儿PICC置管途径的比较贵要静 脉肘正中
3、静脉头经脉桡静脉腋静脉颞浅静 脉并发症有1034710无22544104拔管正常26657104非正常623410PICC头部置管照片插管长度的确定(上腔静脉 ）v方法：是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节 ；组是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再 向下至第三肋间隙v方法：是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节 +1cmv方法：从穿刺点沿静脉走向至肱骨小结节，再 至颈静脉切迹，然后垂直向下至胸骨角PICC操作穿刺前的准备v病人准备：血管条件及全身状况的评估v向家属解释操作过程，取得病人的同意。签署置 管同意书v核对医嘱：医嘱中应该包括置管后的胸部X线检查 。v用物：新生儿除插管用物外应连接监护设备及
4、急 救物品.必要时术前可使用镇痛药（如吗啡、芬太 尼).v注意保暖：新生儿在红外线辐射台上进行操作要点（穿刺点的消毒）v按照无菌原则消毒穿刺点，75酒精棉棒3 次，范围为整侧肢体，再以2碘伏棉棒3 次消毒 v对于年龄2个月的婴儿不建议使用氯已定（ 洗必泰）消毒皮肤v避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲 状腺有潜在影响应根据穿刺部位（如肘关节或腕关节）选择不同型号 的臂板 保证肢体处于功能位 保证患儿的末梢循环通畅操作要点（固定）穿刺方法二（配有导丝的巴德产品可用 ）也可采用Seldinger（导丝）方式放置穿刺进入静脉放置导丝至预定位置，撤去穿刺针沿导丝放置导管/可撕裂鞘/组织扩张器撤去导丝
5、和组织扩张器（新生儿可不使用组织扩张器）穿刺方法三v病人外周血管条件差却又必须置管时，可考虑静脉切开。v除非必要，不可常规通过血管切开（cutdown）的方法留置导管。Category A 护 理护理（日常维护）v敷料的更换：-穿刺后24h更换，以后每7天更换一次-新生儿应遵循“必要时更换”的原则v沖管-沖管液的最小量为导管和附加装置容量的2倍-使用不含防腐成分的生理盐水-肝素盐水浓度：110U封管液的配制v肝素钠盐水：每毫升含1-10U的肝素（安 全的）每次 1-2 ml v抗感染封管液：万古霉素（有报道）不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI。特殊情 况时可采取，例如：尽管采取了严格的
6、无菌操作，长 期留置带袖套的、隧道式导管的患者仍发生多次CRBSI Category Lock正确的封管1. 封管的定义给予正压保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束后 2. 封管的溶液 肝素(10-100u/ml) 生理盐水 3.剂量PICC封管量（导管容积外接器具容积）2一定要达到正压封管,使管腔内充满 封管液，可以避免血液返流。Turbulent FlowLaminar FlowClean正确的冲管采用脉冲式方法,推一下停一下,使生理盐水 在导管内形成小漩涡,加强冲管效果直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容 易造成导管腔狭窄而堵塞导管 脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在
7、导管壁 上的内容物冲洗干净Clean正确的冲管v冲管的目的: 保持导管通畅v科学的冲管频率: 治疗间歇期每7天一次(患者的疾病和个体差异) 输注两种不同的药物之间(避免药物配伍禁忌) 抽血、输血或输注其它粘滞性药物(TPN)，应立即先用 20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液 封管前 文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管技术是唯一标准关于冲管重要的提示 禁用10ML以下注射器 PICC管不能用于CT室高压注射造影剂 不要用力冲管当冲管感觉费力时（通常伴有 输液速度减慢），应先抽回血,确定 导管是否通畅,不要暴力冲管,否则压 力过大使导管破裂。冲管与封管护理的正确步骤v冲管S
8、 生理盐水A 药物S 生理盐水v封管S 生理盐水A 药物S 生理盐水H 肝素液护理（日常维护）v新生儿为防堵管，使用电子泵控制输液速 度v乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤 ，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理 穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加 盖敷料v避免使用剪刀警 告使用 10ml以上 注射器护理（日常维护）并发症的处理静脉炎处理v 静脉炎分级： 1998年INS （Intravenous Nursing Society） 分级 v 1 疼痛、红或肿 v 2 疼痛、红、红肿 、穿刺点上方沿静脉 走向见红色条纹 v 3 疼痛、红、红肿 、穿刺点上方沿静脉 走向见红色条纹、静 脉变硬、条
9、索 可能的原因 n在导管穿刺过程中静脉壁受 到的刺激（物理性静脉炎）（ 与穿刺技术有关）n在小静脉内放置过大的或材 料过硬的导管，持续刺激静脉 内皮（与材质有关）n通过尖端不在中心静脉内的 导管输入刺激性药物（化学性 静脉炎）（与输注药物有关） 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处， 做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动机械性静脉炎的预防与机械刺激性静脉炎相关的病人活动 置管后3天内的活动：活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：
10、避免大幅度活动，活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活动抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）,每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥使用红外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一 天5秒， 第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓 解可重复; 可以预防性使用机械性静脉炎的处理感染的处理和预防症状原因处理预防v全身症状：反应 差、皮肤花斑、拒 奶、腹胀等v发热、寒战v穿刺点或静脉通 路触痛、发红v从穿刺点处渗出 液体穿刺点疼痛v穿刺点或上肢发 热v早产儿免疫力低下
11、 v导管周围皮肤可能 被感染v其它疾病引起的发 热v导管护理过程中清 洁或无菌条件不足v输液管路或液体被 污染v导管穿刺过程中无 菌条件不足v如果发现流脓或渗液 ，注意其颜色、气味 和数量v向医生报告，并对穿 刺点的创伤组织和/或 从输液管及周围血管 抽取的血液进行培养v拔除导管，如果医生 要求，则对导管尖端 进行培养 v在操作静脉输液管 路/肝素帽、更换敷料 时，应使用正确的洗 手和无菌技术v评估穿刺点和上肢 静脉通路出现的任何 疼痛、发红和肿胀。 病人在刚出现征象时 就早期干预v重视导管穿刺过程 中的无菌环境v随时保持敷料的清 洁、干燥及密封 预防血管内导管相关感染的要点 v 对插管的医生
12、和护理导管的护士进行相关教育和培训 v 留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作 v 2%氯己定制剂消毒皮肤预防感染效果最好 v 常规更换中心静脉导管不是预防感染的有效措施 v 常规预防措施实施后，感染几率若仍居高不下，可考虑使用抗感染药物封管 v 摘自：美国感染病协会（IDSA）制定的 Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. v不要在穿刺点局部涂抹具有抗菌和消毒作用的药 膏来预防感染。Category A。 聚维酮碘软膏和莫匹罗星软膏（百多邦） v不必使用液路内置式过滤器来预
13、防感染。Category Av不要常规全身使用抗生素来预防导管细菌定植和 BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黄色 葡萄球菌。Category A 几点建议v 成人和小儿患者的CRBSI发生率均以感染例次/1000个导管 留置日来表示，新生儿ICU注意按照出生体重对患者进一 步进行区分，以便比较感染率的变化。Category B。v 美国FDA已经批准抗感染导管用于3kg小儿，但尚无抗感 染导管适用于体重3kg的婴儿。 v 对于小儿患者，更换敷料时导管脱出的危险较大，必须权 衡考虑更换敷料间隔。Category B。v 与成人不同的是导管留置时间延长不增加静脉炎发生率。v 对小儿患者的调查
14、发现，与其他穿刺点比较，股静脉置管 发生机械损伤的几率低，感染发生率相当 单纯的穿刺侧肢体肿胀单纯的穿刺侧肢体肿胀原因：v单纯的静脉回流 障碍v机械刺激性静脉 炎处理： 抬高患肢 给或不给患肢热 敷 肿胀时减少肢体 活动 理疗 药物穿刺点出血的处理v 可能的原因 穿刺后24小时内有少量出血是正常现象； 穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果 出血量大或出血不止，应立即通知医生 。 v 预防及处理方法 出血量不能被敷料所吸收时是不正常的； 按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生 。 穿刺点导管上方轻轻加压一段时间； 在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正
15、常 ，应通知医生 。 止血药应用：云南白药胶囊粉末涂匀撒于出血处 凝血药 导管阻塞的处理n正压脉冲封管n按规定的时间和方式进行冲管、封 管n必要时使用溶栓剂治疗（尿激酶）拔管v堵管不可复通v感染或可疑感染v治疗结束v导管发生断裂、破损等PICC导管的拔除n让病人处于较舒适的体位，插管的上肢从躯干部向外展45到90度角n在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（!） n去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料n将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管n注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。n丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（!）n加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程其实 重要的事情往往是简单的简单的事情做好就不简单啦THANKS
