吸入及静脉麻醉药

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1、静脉及 吸入全身 麻醉药麻醉科 陈婕 2016.04.28中西麻醉与药物从中国东汉华佗用“麻沸散”麻醉 到美国1846年威廉摩根用乙醚麻醉没有麻醉剂，可以顺利进行外科手术吗？全身麻醉药 全身麻醉药是具有麻醉作用，能可逆性抑 制中枢神经系统功能，引起暂时性感觉、 意识和反射消失，骨骼肌松弛，以便进行 外科手术的药物。麻醉作用与全麻药麻醉作用包括镇痛、催眠、肌松、遗忘、 意识消失、抑制异常应激反应等诸多方面 ，镇痛作用是其中最基本、最重要的作用 。 全身麻醉药分为:1. 吸入性麻醉药；2. 静脉麻醉药。全身麻醉药分类1 吸入性全身麻醉药药 乙醚醚、氟烷烷、异氟烷烷、恩氟烷烷、氧化亚亚 氮。 2 静

2、脉麻醉药药 硫贲贲妥钠钠、丙泊酚、氯氯胺 酮酮等。Part 1Part 1 吸入性麻醉药吸入性麻醉药第一节 吸入性麻醉药作用机制： 蛋白质质学说说：配体门门控离子通道学说说(ligand-gated ionic channel theory) ； 脂质质学说说(lipid theory) 吸入性麻醉药药溶入细细胞膜脂质层质层 膜体积积 膨胀胀膜蛋白、Na+、K+通道构象与功能改 变变阻滞神经经冲动传递动传递 。+膜外 膜内+膜外 膜内u全麻药药与GABA A受体结结合该该受体对对GABA的敏感性 Cl-通道开放 ；u神经细经细 胞膜超极化中枢兴奋兴奋 性。u Cl 通道由GABAA受体等所组组

3、成； Cl- ChannelGABAA R全麻药- - -第一节 吸入性麻醉药配体门控离子通道学说：脂质学说： 全麻药物脂溶性高； 神经细胞膜脂质层内溶入药物 ； 引起细胞膜物理化学性质变化干扰 了Na、K等离子通道的结构和功能； 抑制递质的释放神经冲动的发生和传递第一节 吸入性麻醉药吸入麻醉分期：传统传统 上根据麻醉乙醚醚(ether)的作用特点将麻醉深度分为为四期：镇镇痛期、兴奋兴奋 期、外科麻醉期和延髓麻醉期。第一节 吸入性麻醉药延髓第一节 吸入性麻醉药麻醉药对CNS各部位抑制有先有后： 从上往下 从下往上 皮层间脑中脑桥脑延脑颈髓胸髓腰骶髓麻醉发展是一个连续过程，麻醉分期是人为的目的：

4、 为了正确估计掌握麻醉深度，便于手术 为了避免麻醉过深第一节 吸入性麻醉药1.镇镇痛期 从麻醉开始至意识识消失。主要是大脑脑皮层层和网状结结构上行激活系统统 受到抑制, 温、痛、触压觉压觉 和听觉觉依次消 失, 各种反射存在, 肌张张力正常。2. 兴奋兴奋 期 从意识识消失至眼睑睑反射消失和呼吸恢复 规则为规则为 止。主要是皮层层下中枢脱抑制(兴奋兴奋 )所致。呼吸、循 环环不规则规则 ，此期不应进应进 行任何手术术。应应采用复 合麻醉等措施, 尽量缩缩短或消除此期。镇镇痛期和兴奋兴奋 期合称诱导诱导 期。第一节 吸入性麻醉药3. 外科麻醉期 从呼吸转为规则转为规则 至呼吸接近停止的过过 程。

5、皮层层下中枢至上而下, 脊髓则则由下而上受到抑 制。此期又可分为为4级级: 第一级级: 从眼睑睑反射消失至眼球固定; 第二级级: 从眼球固定至低位肋间间肌麻痹; 第三级级: 肋间间肌麻痹, 呼吸逐渐转变为渐转变为 腹式呼吸; 瞳孔扩扩大，对对光反射迟钝迟钝 。 第四级级: 瞳孔扩扩大，对对光反射消失。延脑脑生命中枢受抑制,应应立即减量或停药药。第一节 吸入性麻醉药4. 中毒期(延脑脑麻痹期) 呼吸停止, 血压压下降,心跳停止而死亡。严严禁麻醉达到此期。临床上如何预防麻醉意外的先兆？只有小手术没有小麻醉！第一节 吸入性麻醉药第一节 吸入性麻醉药判断麻醉深度表现： 1适宜 切皮、腹部探查时查时 循

6、环环功能稳稳定 。 2过过深 较较强手术术刺激病人无反应应、BP（ 无其它影响因素）;过过浅：HR、BP。麻醉深度监护仪麻醉深度监测 新技术的应用 药药理作用 1. 抑制中枢神经经系统统 (1) 药药理作用：广泛和显显著的抑制中枢作用使病 人的意识识、痛觉觉等各种感觉觉和神经经反射暂时暂时 消失达到镇镇痛+不同程度的肌松作用。 第一节 吸入性麻醉药2. 抑制循环环和呼吸系统统（1）抑制循环环系统统 ：含氟麻醉药药均不 同程度地抑制心肌收缩缩力 扩扩张张外周血管 降低血压压 。 （2）抑制呼吸系统统 ：全麻药药降低呼吸中枢 对对CO2敏感性潮气量和每分钟钟通气量降低。第一节 吸入性麻醉药3. 松

7、弛骨骼肌和子宫宫平滑肌 含氟麻醉药有不同程度的骨骼肌松弛作用+ +与非去极化型肌松药相协同。 还明显地松弛子宫平滑肌使产程延长 + +产后出血过多 。第一节 吸入性麻醉药专业术语专业术语血/气分配系数(B/G) : 是指血药浓药浓 度与肺 泡气体浓浓度达平衡时时的比值值。 (B/G)是决定吸入麻醉药药肺内摄摄取和排出 速度的主要因素，B/G越小，摄摄取和排出 速度越快。第一节 吸入性麻醉药专业术语专业术语脑脑/血分配系数(B/B) : 指脑脑中药药物浓浓度与血药药 浓浓度达平衡时时的比值值, 系数大的药药物作用强。血/气分配系数和脑脑/血分配系数小的药药物消除 快，苏苏醒时间时间 短。第一节

8、吸入性麻醉药体内过过程1. 吸入麻醉药药脂溶性高 易通过过生物膜。药药物经经肺吸收入血进进入脑组织脑组织 。2. 当吸入气内药药物浓浓度高+ +血/气分配系数 小时时药药物血中的溶解度小动动脉血中药药物分压压上升快药药物进进入脑脑内达到平衡浓浓度快麻醉诱导诱导 期短。第一节 吸入性麻醉药体内过过程3. 本类药类药 物主要以原型经经肺呼出而消除。 血/气+ +脑脑/血分配系数小的药药物消除快，苏苏醒时间时间 短，药药物相对对安全。4. 当达到麻醉稳稳定状态时态时 ，肺泡内和脑脑内的麻醉药浓药浓 度成正比。 第一节 吸入性麻醉药可用50病人痛觉觉消失的肺泡气体中全 麻药药的浓浓度称最小肺泡药药物浓

9、浓度(minimal alveolar concentration，MAC)来表示麻醉 药药效价强度。每个药药物都有特定的数值值， MAC越小，其效价强度越高，麻醉作用越强 。第一节 吸入性麻醉药不良反应应： 1. 心血管和呼吸系统统 剂剂量超过过外科麻醉量的 24倍时时，可明显显抑制心脏脏和呼吸功能，甚 至导导致死亡。 2. 肝、肾肾毒性及其他 发发生率低，含氟麻醉药药 都可致肝损损害，长长期吸入小剂剂量有可能致流 产产。第一节 吸入性麻醉药常用药药物麻醉乙醚醚(anesthetic ether)为为易挥发挥发 性液体，有特异臭味，易燃易 爆。肌松作用较较强，麻醉浓浓度对对呼吸和血压压 几无

10、影响，对对心、肝、肾肾毒性低。但诱导诱导 期 和苏苏醒期较长较长 ，易发发生意外。使用方法简简便，现仅现仅 在特殊场场合用。第一节 吸入性麻醉药氟烷烷(halothane)性质质不稳稳定，麻醉效价高，诱导诱导 期较较短而平稳稳，苏苏醒快。因镇镇痛作用较较弱和肌松作用差，一般需加用阿片类镇类镇 痛药药或肌松药药。本药药能敏化心肌对对adrenaline的反应应，可诱发诱发 心律失常。临临床应应用受限。第一节 吸入性麻醉药异氟烷烷(isoflurane) 恩氟烷烷(enflurane)两药诱导药诱导 期短而平稳稳，麻醉深度易于调调整，对对 心血管系统统抑制作用较较halothane弱，而肌松作用较

11、较强，较较少产产生心律失常，临临床常用。Isoflurane 对对呼吸道刺激较较大，enflurane 浓浓度过过高可致惊厥。第一节 吸入性麻醉药氧化亚亚氮(nitrous oxide)为为目前尚在使用的气体吸入全麻药药。性质质稳稳定、无刺激性。镇镇痛作用较较强，停药药后苏苏醒快。麻醉效能低，需与其他麻醉药药合用才能获获得良好的麻醉效果。一般作为为诱导诱导麻醉用药药。也可用于牙科和产产科镇镇痛。对对心脏脏抑制作用弱，不良反应轻应轻 。第一节 吸入性麻醉药Part 2Part 2 静脉麻醉药静脉麻醉药 超短效巴比妥类 非巴比妥类单独应用即可产生全麻作用，用于诱导麻醉、基 础麻醉和短时的小手术麻醉

12、。 还常与吸入麻醉药合用，以增强镇痛、肌松和抑 制内脏反射作用，并减少麻醉药的用量和不良反应。第二节节 静脉麻醉药药 （intravenous anesthetics）第二节节 静脉麻醉药药静脉麻醉药与吸入麻醉药相比的优缺点： 优点：使用方便，不需要特殊设备；不刺 激呼吸道，患者乐于接受；无燃烧、爆炸 危险；不污染手术室空气；起效快； 缺点：麻醉作用不完善，均无肌松作用， 除氯胺酮外，其他药物无明显镇痛作用； 有赖于肺外器官，剂量过大难以迅速排除 ，多有蓄积作用，全麻深度不易控制，苏 醒较慢，术后有倦怠和嗜睡；全麻分期不 明显，表现不典型，不易识别。硫喷喷妥钠钠 (Pentothal sodi

13、um）脂溶性强，作用快，无兴奋现兴奋现 象，呼吸道 并发发症少；镇镇痛效果差, 肌肉松弛不完全，诱发诱发 喉头头和 支气管痉挛痉挛 ；注射过过快可抑制呼吸； 用于诱导诱导 麻醉, 基础础麻醉等。 第二节节 静脉麻醉药药苯二氮卓类类(benzodiazepines)1. 地西泮(diazepam)、劳劳拉西泮(lorazepam)和咪哒唑仑哒唑仑 (midazolam)可用于静脉麻醉 。 2. 特点诱导诱导 期，但安全范围围大，呼吸抑制轻轻微和镇镇静作用强，多数病人出现现短暂记忆暂记忆 缺 失(amnesia)，并可持续续6h。第二节节 静脉麻醉药药苯二氮卓类类(benzodiazepines)

14、3. 本类药类药 物无明显镇显镇 痛作用，不能产产生外科麻醉，故仅仅用于诱导诱导 麻醉和不需 镇镇痛的小手术术，如内窥镜检查窥镜检查 和心导导管术术等。第二节节 静脉麻醉药药氯氯胺酮酮(ketamine) 能特异性阻断大脑脑皮层层和边缘边缘 系统统的兴奋兴奋 性递递 质质NMDA受体。 能产产生明显显的分离麻醉(dissociative anesthesia)，即病人感觉觉与所处环处环 境分离，注射药药物后很快 出 现现意 识识模糊但并未完全消失、短暂暂性记忆记忆 缺失和良好的镇镇痛作用，尤其是体表镇镇痛。主要用 作麻醉诱导诱导 或短暂暂的小手术术麻醉。第二节节 静脉麻醉药药第二节节 静脉麻醉

15、药药氯氯胺酮酮(ketamine) 在给药给药 初期对对心血管系统统有兴奋兴奋 作用，使 心率加快和血压压升高等。恢复期病人常有 精神方面的不良反应应如怪梦等，可持续续数 周。第二节节 静脉麻醉药药丙泊酚（propofol） 对对中枢神经经有抑制作用，产产生良好的镇镇静、催眠 效应应，起效快，作用时间时间 短，苏苏醒迅速，无蓄积积 作用。 能抑制咽喉反射，有利于气管插管，能降低颅颅内 压压和眼压压，减少脑脑耗氧量及脑脑血流量。第二节节 静脉麻醉药药丙泊酚（propofol） 镇镇痛作用微弱，对对循环环系统统有抑制作用，表现为现为 血压压下降，外周血管阻力降低。 用于门诊门诊 短小手术术的辅辅助用药药，也可作为为全麻 诱导诱导 、维维持及镇镇静催眠辅辅助用药药。第二节 静脉麻醉药依托咪酯酯（etomidate） 为为强效、超短效非巴比妥类类催眠药药，静脉注射后 几秒内意识丧识丧 失，睡眠时间时间 持续续5分钟钟，无明显显 镇镇痛作用，故作诱导诱导 麻醉时时常需加用镇镇痛药药、肌 松药药或吸入麻醉药药。 对对心脏脏功能影响小，尤其适用于冠心病、瓣膜病 和其他心脏脏功能差的患者。 主要缺点是恢复期恶恶心、呕吐发发生率高达50%， 并可抑制肾肾上腺皮质质激素合成。Part 3Part 3 复合麻醉复合麻醉第三节 复合麻醉